RESUMEN HISTORIA CLINICA -6 DE ENERO 2015

Resumen de Historia Clínica

6 de Enero de 2015

Motivo de internación:  dorsalgia

Enfermedad actual: Paciente mujer de 52 años de edad, con bocio endotorácico multinodular, antecedente de fractura vertebral patológica que requirió neurocirugía hace un año, en tratamiento radioterápico analgésico suspendido hace 3 meses. Reingresa por cuadro clínico de 20 días de evolución caracterizado por dorsalgia de intensidad 8/10, de tipo continuo, punzante sin irradiación, que no cede con analgésicos comunes, cediendo parcialmente con el reposo, llevando a la paciente al decúbito obligado. Niega equivalentes febriles.

Antecedentes de enfermedad actual: Porta resultado de anatomía patológica de biosia efectuada en internación previa, la cual evidencia imagen compatible con osteomielitis granulomatosa (células epiteliales en empalizada y células multinucleadas)

Antecedentes personales

·         Alérgica al paracetamol.

·         Asma persistente leve , en tratamiento con puff de salbutamol a demanda.

·         Hernia discal en C6-C7.

·         Depresión Mayor en tratamiento con Venlafaxina y clonazepam

·         Bocio endotorácico multinodular, diagnosticado en marzo de 2014, (ecografía y TAC) en seguimiento fuera de nuestra institución, con indicación quirúrgica y mala adherencia posterior.

·         Internaciones previas

§  Octubre de 2014: resolución quirúrgica de fractura vertebral patológica a nivel de D6-D7. Se realiza laminectomia descompresiva. Por presentar hemorragia del lecho quirúrgico no se realiza biopsia intraoperatoria. Se sospecha secundarismo de neoplasia tiroidea.  Inicia tratamiento radioterápico con fines analgésicos.

§  Noviembre de 2014: Hemorragia digestiva baja con descompensación hemodinámica secundaria a rectitis inespecífica se interpreta efecto adverso de radioterapia, se decide suspender dicho tratamiento. Requiere transfusión de GR.  Paciente que persiste con dorsalgia requiriendo opioides a altas dosis. Se realiza  PAAF de nódulo tiroideo sugerente de patología neoplásica primaria (carcinoma de células de Hurttle, betsada 4), sugiriéndose biopsia. Se retira de internación de forma voluntaria.

§  Diciembre de 2014  se interna por orden de servicio de neurocirugía para realizar biopsia vertebral. Se solicita centellograma, la paciente se retira de internación voluntariamente

Medicación actual:  clonazepam 2mg cada 12 horas, Venlafaxina 30 mg/día,

Examen físico de ingreso

FC: 140 lpm        FR: 18 vpm         TA: 120/70 mmHg      T°ax: 36      Sat: 98% aa

Paciente en decúbito obligado. Impresiona en regular estado general. Adelgazada. Impresiona exoftalmos.

Vigil, reactiva, orientada en tiempo, espacio y persona. Movilización activa y pasiva de 4 miembros conservada. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos de foco cortical o meningismo. Sensibilidad conservada.

Palidez generalizada. Elasticidad y turgencia de la piel conservadas. Presenta a nivel de columna vertebral dorsal ulceración de aproximadamente 10 cm con protrusión ósea y eritema perilesional, dolorosa.

Mucosas secas.

Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado. Rales gruesos bilaterales. Sibilancias espiratorias aisladas

R1 y R2 normofonéticos en 4 focos. Silencios auscultatorios impresionan libres. Sin edemas periféricos.

Abdomen chato, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. No se palpan visceromegalias. RHA +.

Puño percusión bilateral negativa, puntos ureterales negativos bilateralmente.

 Estudios complementarios

Laboratorio de ingreso : HTO: 30,6 %, Hb: 9,4 g/dl; plaquetas: 131000/mm³, GB: 5220 mm³ (88%/ 5%/5%) ; TP: 77%; APTT: 44 seg; glucemia 96 mg/dl; uremia: 58 mg/dl; creatinina: 0,86mg/dl; ionograma 130/3,4 mE/l; GOT: 57 U/L; GPT: 29 U/L; FAL: 1672 U/L; bilirrubina total: 0,95 mg/dl (BD: 0,36; BI: 0,59); VES: 35mm.

Radiografía de tórax:

ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 140 lpm; onda P: 0,08; PR: 0,16; QRS: 0,08; QT: 0,16. Sin alteraciones en la repolarización. Eje: +30°. Taquicardia Sinusal.

Evolución durante internación actual

Intercurre con registros febriles diarios por lo que se realizan dos series de HC x 2, rescatándose en 2 de 4 muestras S. Hominis. Se inicia tratamiento con vancomicina (acorde a sensibilidad).

7/1: se realiza toracocentesis diagnóstica bilateral, observándose en ambas muestras colonias de BAAR (8), con dosaje de ADA-. 69,3 UI/L  (positivo mayor de 60 UI/L), tinción de Gram - .

9/1: se realiza exéresis protésica, observándose al análisis bacteriológico directo BAAR + y en anatomía patológica granulomas caseosos.

Se interpreta TBC miliar con impacto óseo. Se inicia tratamiento tuberculostático con cuatro drogas (rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida)

20/1: intercurre con infección del sitio quirúrgico, con rescate de Klebsiella Pneumoniae, realiza tratamiento con ciprofloxacina (acorde a sensibilidad) por 10 dias.