Ateneo clínica médica.

DNI: 6120669

Ingreso: 09/02/15

Egreso: 13/02/15

Localidad: Diego de Alvear. Santa Fe

MC: síndrome de repercusión general

Internación Actual: paciente de 78 años de edad que ingresa por síndrome de repercusión general, con astenia psicofísica, adinamia, acompañado de hiporexia y pérdida de peso no cuantificada.

Antecedentes personales:

·         gastrectomía total por HDA en 2001 con anastomosis esófago-yeyunal (ulceras gástricas?), evolucionando con disfagia no selectiva,

·         cirugía de neurofibroma 2003 en región dorsal

·         FA crónica, con dtco en 2007 en tto con atenolol 25 mg dia

·         ascitis crónica 2007

·         derrame pleural crónico

·         ex enolista

Examen físico:

CSV:   FC: 90lpm. FR: 18 rpm  TA: 90-60 mmHg  Temp: 36ºC  Sat: 98% AA

Paciente en regular estado general. Adelgazado.

Palidez cutáneo-mucosa. Conjuntivas pálidas.

Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada bilateral de aire con hipoventilación en base derecha. Vibraciones vocales elevadas en base derecha.

R1-R2 hipofonéticos, irregular, silencios impresionan libres. Sin edemas periféricos. Ingurgitación yugular 1/3.

Abdomen blando, depresible, indoloro. Cicatriz medial supraumbilical. Matidez percutoria desplazable.

Movilidad activa y pasiva conservadas en los cuatros miembros.

Lucido, reactivo, vigil, orientado globalmente.

Medicación habitual:

furosemida 20 mg dia

espironolactona 50 mg c/12 hs

enalapril 2,5 mg c/12 hs

cinitaprida 1 comp con almuerzo y cena

simeticona 1 comp almuerzo y cena

clonazepam 0,25 mg a la noche.

ECG: ritmo no sinusal, irregular. FC: 100 lpm, QRS: 80 ms, ST-T: sin trastornos de repolarización. Q-s: V1-V3. Mala progresión de R.

RX tórax: ICT 0,58. Botón aórtico prominente con calcificación. Radiopacidad en base pulmonar derecha. Impresionan distintos niveles hidroaéreo. 

Calcificación de pericardio.

Ecografía abdominal: abundante liquido libre de localización peri hepática.

Derrame pleural derecho.

TAC de tórax simple:

-MEDIASTINO: silueta cardiaca dentro de límites conservados, con leve aumento de tamaño de la aurícula izquierda, planos grasos respetados, no se observan adenomegalia. La aorta torácica ascendente presenta un diámetro máximo de 42 mm (límite máximo de normalidad). Se observa además marcada calcificación del pericardio: secuela?

- PLEUROPULMONAR: derrame pleural  derecho de características complejas (con niveles hidroaéreo) de 33 mm de grosor máximo que ocupa principalmente el fondo de saco costofrénico posterior, asociado a atelectasia/consolidación del segmento pulmonar basal posterior del lóbulo homolateral (empiema?).

-OSTEOMIOARTICULAR: signos de espondiloartrosis dorsal acentuados con prominentes osteofitos somáticos anteriores.

- NOTA: en cortes de abdomen superior se observa imagen hipodensa semilunar perihepática de 43 mm de grosos máximo que podría corresponder a ascitis tabicada/hematoma hepático subcapsular en estadio crónico.

Laboratorio

HTO	45	IONOGRAMA	122/4.9/86
HB	14	BT	0,97
VCM	88	ALBUMINA	4
PLAQ	167000	COLESTEROL	122
GB	8570 (form conserv)	FAL	220
GLUC	83	TGO/TGP	27/13
UREA	33	LDH	343
CREAT	0,88	TP/KPTT	72%/35”
VES	35mm

Estudios.

Resumen historia clínica de Localidad Diego de Alvear.

24-09-99: cuadro bronquial, tos, espasmos, sibilancias. Cronopen balsámico, decadron y teofilina 300 mg VO.

28-09-99: mejoría, sin tos. Rx de torax: pequeña congestion izquierda, aumento area cardiaca a expensas lado derecho. Amoxi-clavulanico, teofilina.

04-12-00: Lumbalgia por esfuerzo, impotencia. Reposo y diclofenac IM. por continuar con dolor, artralgia (tobillo, hombro), se realiza lab con VSG elevada, urea y uricemia. dieta hipoproteica, hiposodica, diclofenac. Norfloxacina por ITU, allopurinol 300.

             Luego se deriva a Rufino para dtco y tto.

05-01-01: Gastrectomia total por hemorragia digestiva, con buena evolución. Luego infeccion sitio quirúrgico y elementos de sutura.

año 2003: cirugía de neurofibroma de región dorsal con buena respuesta.

10-10-04: sigue con supuración de herida de pared toracoabdominal, se efectua cultivo de secresion dando ATB especifico.

18-07-11: cataro, tos. Se indica cronopen, en Rx torax congestion base derecha. Duodecadron y claritromicina.

25-07-11: tos, catarro. Celestome  IM

29-12-11: catarro, arritmia, atenolol 25 mg, claritromicina, celestone.

26-05-14: paciente con malestar zona hepática, leve pérdida de peso, ecografia hepática donde se visualiza zona anecoica, imperativo de investigar.

Estudios complementarios del paciente:

05-14: laboratorio s/p. CEA 2,99 ng/ml. TSH 2,16 uUI/ml. (N 0,40-4)

05-14: hígado con visualización parcial por intenso meteorismo intestinal. Se observa imagen anecoica perihepatica, subfrénica, homogénea.

05-14: TAC de tórax: calcificación a nivel del pericardio. Derrame pleural bilateral a predominio derecho de contenido homogéneo.

            TAC de abdominal: en situación subdiafragmática derecha se observa formación hipodensa homogénea que no se modifica en las series contrastadas y produce leve efecto de masa sobre parénquima hepático de 14x45 mm. Se extiende hasta polo inferior del hígado con un diámetro de 13 cm a ese nivel, impresiona colección subcapsular hepática.

06-14: liquido pleural: 860 elementos, 60 % MN, 40% PMN. Albumina 4. Ph 7. LDH 177. No se observan gérmenes en Gram, cultivo negativo. Ausencia de células neoplásicas.

10-14: Liquido ascítico: 12 elementos, glucosa 95. Albumina 3,4. Cultivo negativo. Citología oncológicamente negativo. Compatible con trasudado.

11-14: Alfa-Feto-Proteína: 0,6 (0,5-6,6). CEA: 0,8 (< 2,5). CA19-9: 7,6 (<30 span="">

12-14: FAN no reactivo. C3:90 mg/dl(90-180). C4: 24 mg/dl(10-40) Ig A: 549 mg/dl (60-490)

            Acido urico: 4,90. Calcemia: 9,18. GGT 35

            Orina 24 hs: volumen 1900 ml. Clearence 77 ml/min. Proteinuria 0,11 gr/24 hs.

            Proteinograma: zona gamma aumentada

01-15: liquido pleural: 1060 elementos, 90% PMN, 10 % MN. Cultivo negativo. Ausencia células neoplásicas.

01-15: ecografía abdominal: hígado de tamaño conservado con leve aumento de la ecogenicidad. Moderada ascitis. Próstata 39 gr.

01-15: ecocardiograma: estenosis aortica de grado leve con insuficiencia leve. Aurícula izquierda aumentada de tamaño. Fibrilación auricular. Disfunción diastólica secundaria. Función sistólica global conservada.

02/15: FEDA: anastomosis esófago intestinal con asa aferente y eferente sin lesiones.

03-15: ecocardiograma: diámetros ventriculares conservados. Hiperecogenicidad de pericardio posterior.

             Ecocardiograma Doppler color: disfunción diastólica con patrón restrictivo en ventrículo izquierdo. Insuficiencia valvular aortica leve.