DNI: 6120669
Ingreso: 09/02/15
Egreso: 13/02/15
Localidad: Diego
de Alvear. Santa Fe
MC: síndrome
de repercusión general
Internación Actual: paciente
de 78 años de edad que ingresa por síndrome de repercusión general, con astenia
psicofísica, adinamia, acompañado de hiporexia y pérdida de peso no
cuantificada.
Antecedentes personales:
·
gastrectomía total por HDA en 2001 con
anastomosis esófago-yeyunal (ulceras gástricas?), evolucionando con disfagia no
selectiva,
·
cirugía de neurofibroma 2003 en región dorsal
·
FA crónica, con dtco en 2007 en tto con atenolol
25 mg dia
·
ascitis crónica 2007
·
derrame pleural crónico
·
ex enolista
Examen físico:
CSV: FC: 90lpm. FR: 18 rpm TA: 90-60 mmHg Temp: 36ºC
Sat: 98% AA
Paciente
en regular estado general. Adelgazado.
Palidez
cutáneo-mucosa. Conjuntivas pálidas.
Buena
mecánica ventilatoria. Buena entrada bilateral de aire con hipoventilación en
base derecha. Vibraciones vocales elevadas en base derecha.
R1-R2
hipofonéticos, irregular, silencios impresionan libres. Sin edemas periféricos.
Ingurgitación yugular 1/3.
Abdomen
blando, depresible, indoloro. Cicatriz medial supraumbilical. Matidez
percutoria desplazable.
Movilidad
activa y pasiva conservadas en los cuatros miembros.
Lucido,
reactivo, vigil, orientado globalmente.
Medicación habitual:
furosemida
20 mg dia
espironolactona
50 mg c/12 hs
enalapril
2,5 mg c/12 hs
cinitaprida
1 comp con almuerzo y cena
simeticona
1 comp almuerzo y cena
clonazepam
0,25 mg a la noche.
ECG: ritmo no sinusal, irregular. FC:
100 lpm, QRS: 80 ms, ST-T: sin trastornos de repolarización. Q-s: V1-V3. Mala
progresión de R.
RX tórax: ICT 0,58. Botón aórtico
prominente con calcificación. Radiopacidad en base pulmonar derecha.
Impresionan distintos niveles hidroaéreo.
Calcificación de
pericardio.
Ecografía abdominal: abundante liquido
libre de localización peri hepática.
Derrame pleural
derecho.
TAC de tórax simple:
-MEDIASTINO: silueta
cardiaca dentro de límites conservados, con leve aumento de tamaño de la
aurícula izquierda, planos grasos respetados, no se observan adenomegalia. La
aorta torácica ascendente presenta un diámetro máximo de 42 mm (límite máximo
de normalidad). Se observa además marcada calcificación del pericardio:
secuela?
- PLEUROPULMONAR:
derrame pleural derecho de
características complejas (con niveles hidroaéreo) de 33 mm de grosor máximo
que ocupa principalmente el fondo de saco costofrénico posterior, asociado a
atelectasia/consolidación del segmento pulmonar basal posterior del lóbulo
homolateral (empiema?).
-OSTEOMIOARTICULAR:
signos de espondiloartrosis dorsal acentuados con prominentes osteofitos somáticos
anteriores.
- NOTA: en cortes
de abdomen superior se observa imagen hipodensa semilunar perihepática de 43 mm
de grosos máximo que podría corresponder a ascitis tabicada/hematoma hepático
subcapsular en estadio crónico.
Laboratorio
HTO
|
45
|
IONOGRAMA
|
122/4.9/86
|
HB
|
14
|
BT
|
0,97
|
VCM
|
88
|
ALBUMINA
|
4
|
PLAQ
|
167000
|
COLESTEROL
|
122
|
GB
|
8570 (form
conserv)
|
FAL
|
220
|
GLUC
|
83
|
TGO/TGP
|
27/13
|
UREA
|
33
|
LDH
|
343
|
CREAT
|
0,88
|
TP/KPTT
|
72%/35”
|
VES
|
35mm
|
Estudios.
Resumen
historia clínica de Localidad Diego de Alvear.
24-09-99: cuadro
bronquial, tos, espasmos, sibilancias. Cronopen balsámico, decadron y teofilina
300 mg VO.
28-09-99: mejoría,
sin tos. Rx de torax: pequeña congestion izquierda, aumento area cardiaca a
expensas lado derecho. Amoxi-clavulanico, teofilina.
04-12-00: Lumbalgia
por esfuerzo, impotencia. Reposo y diclofenac IM. por continuar con dolor,
artralgia (tobillo, hombro), se realiza lab con VSG elevada, urea y uricemia.
dieta hipoproteica, hiposodica, diclofenac. Norfloxacina por ITU, allopurinol
300.
Luego se deriva a Rufino para dtco
y tto.
05-01-01:
Gastrectomia total por hemorragia digestiva, con buena evolución. Luego
infeccion sitio quirúrgico y elementos de sutura.
año 2003: cirugía de
neurofibroma de región dorsal con buena respuesta.
10-10-04: sigue con
supuración de herida de pared toracoabdominal, se efectua cultivo de secresion
dando ATB especifico.
18-07-11: cataro,
tos. Se indica cronopen, en Rx torax congestion base derecha. Duodecadron y
claritromicina.
25-07-11: tos,
catarro. Celestome IM
29-12-11: catarro,
arritmia, atenolol 25 mg, claritromicina, celestone.
26-05-14: paciente
con malestar zona hepática, leve pérdida de peso, ecografia hepática donde se
visualiza zona anecoica, imperativo de investigar.
Estudios complementarios
del paciente:
05-14: laboratorio s/p. CEA 2,99 ng/ml. TSH 2,16 uUI/ml. (N 0,40-4)
05-14: hígado con visualización parcial
por intenso meteorismo intestinal. Se observa imagen anecoica perihepatica,
subfrénica, homogénea.
05-14: TAC de tórax: calcificación a nivel del pericardio. Derrame pleural
bilateral a predominio derecho de contenido homogéneo.
TAC de abdominal: en situación subdiafragmática derecha se
observa formación hipodensa homogénea que no se modifica en las series contrastadas
y produce leve efecto de masa sobre parénquima hepático de 14x45 mm. Se
extiende hasta polo inferior del hígado con un diámetro de 13 cm a ese nivel, impresiona
colección subcapsular hepática.
06-14: liquido pleural: 860 elementos, 60 % MN, 40% PMN. Albumina 4. Ph 7.
LDH 177. No se observan gérmenes en Gram, cultivo negativo. Ausencia de células
neoplásicas.
10-14: Liquido ascítico: 12 elementos, glucosa 95. Albumina 3,4. Cultivo
negativo. Citología oncológicamente negativo. Compatible con trasudado.
11-14: Alfa-Feto-Proteína: 0,6 (0,5-6,6). CEA: 0,8 (< 2,5). CA19-9:
7,6 (<30 span="">30>
12-14: FAN no reactivo. C3:90
mg/dl(90-180). C4: 24 mg/dl(10-40) Ig A: 549 mg/dl (60-490)
Acido urico: 4,90. Calcemia: 9,18. GGT 35
Orina 24 hs: volumen 1900 ml.
Clearence 77 ml/min.
Proteinuria 0,11 gr/24 hs.
Proteinograma: zona
gamma aumentada
01-15: liquido pleural: 1060 elementos, 90% PMN, 10 % MN. Cultivo
negativo. Ausencia células neoplásicas.
01-15: ecografía abdominal: hígado de tamaño conservado con leve aumento
de la ecogenicidad. Moderada ascitis. Próstata 39 gr.
01-15: ecocardiograma: estenosis aortica de grado leve con insuficiencia
leve. Aurícula izquierda aumentada de tamaño. Fibrilación auricular. Disfunción
diastólica secundaria. Función sistólica global conservada.
02/15: FEDA: anastomosis esófago intestinal con asa aferente y eferente
sin lesiones.
03-15: ecocardiograma: diámetros ventriculares conservados.
Hiperecogenicidad de pericardio posterior.
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