Ateneo Clínica Médica Martes 21 de Octubre de 2014 Nombre: A. E Edad: 62 años DNI: 6.271.957 Fecha de Ingreso: 07/10/2014 MC: disartria EA: Paciente de 62 años de edad, con antecedente de HTA, cardiopatía isquémica, AIT en 2013, enfermedad de Alzheimer y bicitopenia en estudio, que consulta por cuadro de 24 hs de evolución caracterizado por disartria por lo que se decide su internación para diagnostico y tratamiento. AEA: Episodio de AIT en Junio de 2013 y Diciembre de 2013. Antecedentes personales • HTA de 20 años de evolución. • ITU a repetición. • internación en 1993 por metrorragia, presentando cistocele grado III realizándose colpoperineoplastia anterior y posterior. • internación en 1996 por HDA, realizándose FEDA que informó Esofagitis grado II y gastritis. • Internación en 1999 por anemia + dolor abdominal. Ecografía abdominal normal. VEDA normal. • Internación en 2004 por cuadro interpretado como angina inestable. Ecocardiograma: HVI concéntrica, Función sistólica conservada. • AIT en Junio de 2013, realizándose Angio RMI de cerebro que informa falta de evidencia de lesiones vasculares en las ramas proximales de ambos sistemas carotideos y sistema vertebrobasilar. En secuencia T2 y FLAIR se observan imágenes focales hiperintensas a nivel bifronto parietal, compatibles con lesiones por microangiopatia. Imagen de aspecto secuelar adyacente al asta frontal del ventrículo lateral derecho. • Luego de dicho evento comienza con deterioro cognitivo progresivo por lo que se solicita evaluación neuropsicologica objetivando falla en múltiples dominios cognitivos (atención, memoria, funciones ejecutivas) con marcado enlentecimiento para procesar la información. Se interpreta como demencia tipo Alzheimer comenzando tratamiento con Donepecilo. • nuevo episodio de AIT en Diciembre de 2013, con TAC de cerebro simple normal. Ecocardiograma: HVI, FS conservada. Eco doppler vasos de cuellos: placa no significativa en bulbo carotideo izquierdo y placa del 50% en bulbo carotideo derecho. • Bicitopenia (leucopenia, plaquetopenia) en seguimiento por hematología. Frotis sangre periférica: normal. Antecedentes Familiares Madre: fallecida x cardiopatía. Padre: fallecida x cardiopatía. Hermanos: 6. 4 fallecidos x cardiopatía Hijos: 4. sano Hábitos Apetito: conservado. Dipsia y Catarsis: conservados. Tóxicos: Niega. Medicación: Atenolol 50 mg/día. Donepecilo 10 mg/día. AAS 100 mg/día Examen Físico: CSV: FC 68 lmp - FR 12 rpm - TA 150/100mmHg - Tº 36,7ºC - Sat: 97% AA  Paciente vigil, en regular estado general.  Piel: trigueña racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.  Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. PIRS. Mucosa oral húmeda. Sin lesiones en paladar ni mucosa yugal. Desviación de la comisura labial hacia la izquierda. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.  Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII.  Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.  Abdomen: globoso, blando, depresible. levemente doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.  Soma: fuerza conservada en 4 miembros.  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Romber -. Sin nistagmus. Marcha sin alteraciones, pares craneales conservados.0 Laboratorio al ingreso: Hematocrito 45.5 Hemoglobina 14.3 Glóbulos blancos 2.790 Fórmula (48/41/3/0/6) plaquetas 44.000 Uremia 30 Creatininemia 0,6 Ionograma 142/3.8/104 TGO 81 TGP 62 FAL 530 Bilirrubina total 1.33 TP 55 Kptt 33 glucemia 114 CPK 58 TAC cerebro simple: hipodensidad de la sustancia blanca periventricular: leucoaraiosis. Pequeños focos hipodensos subcorticales en centros semiovales y región basal de ambos hemisferios. Focos de gliosis / secuelas de lesiones isquémicas. Signos de involución cerebral.

Martes 14 de octubre de 2014 Paciente: O. A. Edad: 61 años DNI: 10.256.670 Fecha de Ingreso: 03/10/2014 Localidad: Alberdi MC: Dolor lumbar EA: Paciente de 61 años de edad, HTA, Síndrome acido sensitivo, anexo histerectomía, con diagnostico reciente de hernia discal lumbar (LV-SI) que ingresa derivada desde la localidad de Alberdi por un cuadro de 25 dias de evolución caracterizado por dolor lumbar con irradiación a MMII izquierdo de intensidad 8/10 progresando en los últimos 7 dias a intensidad 10/10 hasta hacerse invalidante, que no cede con analgésicos comunes. AEA: La paciente fue evaluada por consultorio externo de neurocirugía quien indica tratamiento del dolor e internación para realizar biopsia discal para descartar proceso infectológico. Antecedentes personales: • HTA en tto con enalapril 10 mg día. • SAS en tto con Omeprazol 20 mg día. • Hipotiroidismo subclinico de reciente diagnostico. • VPPB hace 2 meses en tto con betahistina y dimenhidrato vo. • Cirugía de prolapso vaginal y anexohisterectomia hace 3 meses evolucionando con infección del sitio quirúrgico recibiendo tto con cefalexina VO. • artrosis de rodilla en tto con paracetamol. • Patología reumatológica (desconoce diagnostico) en tto con metrotexate 7,5mg semanal desde hace 7 años sin controles posteriores. Refiere episodios de fenómeno de Raynaud trifásico desde hace 3 años. • Hernia discal diagnosticada hace 7 dias por RMN Antecedentes Familiares Madre: Padre: Hermanos: Hijos: Conyugue: Hábitos Apetito: Conservado. Dipsia y Catarsis: Conservados. Tóxicos: Niega TBQ, Bebedora social Medicación: Paracetamol, Omeprazol, Enalapril, Metotrexato y acido folico. Examen Físico: SV: FC 87 lmp - FR 16 rpm - TA 90/50mmHg - Tº 36,4ºC - Sat: 97% AA  Evaluación General: Paciente vigil, en regular estado general.  Piel: Trigueña racial, turgencia y elasticidad marcadamente disminuida en región distal a codos y rodillas bilateral, esclerodactilia.  Linfoganglionar: No se palpan adenopatías.  Cabeza: Escleras blancas, conjuntivas pálidas. PIRS. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado general. Lesiones ulceradas paladar blando.  Cuello: Cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides. Impresiona microstomia, teleangiectasias puntiformes en región malar.  Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII.  Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral con rales tipo velcro bibasales.  Abdomen: Cicatriz infraumbilical, globoso, blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.  SOMA: Motilidad activa y pasiva limitadas por dolor. Fuerza, tono y trofismo conservados. Rigidez matutina a predominio de ambas manos. Dolor a la palpación en columna lumbar con irradiación a MMII izquierdo. Rodillas derecha eritematosa con aumento de temperatura. Nódulo subcutáneo en cara anterior de rodilla derecha (infrapatelar).  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico motor o sensitivo ni meningismo. Romberg (-). Sin nistagmus. Marcha no evaluable por decúbito obligado, pares craneales conservados. Laboratorio al ingreso: Hematocrito 35 Hemoglobina 11,6 Glóbulos blancos 14.200 Fórmula 87-5-5-3-0 glucemia 87 Uremia 30 Creatininemia 0,66 TGO 19 TGP 30 FAL 177 Bilirrubina total 0,69 colesterol 140 Proteinas totales 5,7 Albumina 2,5 VES 36 TSH 7,22 (0,50-5) T4 9,2 (4,4-13,5)

NO OYES LADRAR LOS PERROS —Tú que vas allá arriba, Ignacio, dime si no oyes alguna señal de algo o si ves alguna luz en alguna parte. —No se ve nada. —Ya debemos estar cerca. —Sí, pero no se oye nada. —Mira bien. —No se ve nada. —Pobre de ti, Ignacio. La sombra larga y negra de los hombres siguió moviéndose de arriba abajo, trepándose a las piedras, disminuyendo y creciendo según avanzaba por la orilla del arroyo. Era una sola sombra, tambaleante. La luna venía saliendo de la tierra, como una llamarada redonda. —Ya debemos estar llegando a ese pueblo, Ignacio. Tú que llevas las orejas de fuera, fíjate a ver si no oyes ladrar los perros. Acuérdate que nos dijeron que Tonaya estaba detrasito del monte. Y desde qué horas que hemos dejado el monte. Acuérdate, Ignacio. —Sí, pero no veo rastro de nada. —Me estoy cansando. —Bájame. El viejo se fue reculando hasta encontrarse con el paredón y se recargó allí, sin soltar la carga de sus hombros. Aunque se le doblaban las piernas, no quería sentarse, porque después no hubiera podido levantar el cuerpo de su hijo, al que allá atrás, horas antes, le habían ayudado a echárselo a la espalda. Y así lo había traído desde entonces. — ¿Cómo te sientes? —Mal. Hablaba poco. Cada vez menos. En ratos parecía dormir. En ratos parecía tener frío. Temblaba. Sabía cuándo le agarraba a su hijo el temblor por las sacudidas que le daba, y porque los pies se le encajaban en los ijares como espuelas. Luego las manos del hijo, que traía trabadas en su pescuezo, le zarandeaban la cabeza como si fuera una sonaja. Él apretaba los dientes para no morderse la lengua y cuando acababa aquello le preguntaba: — ¿Te duele mucho? —Algo —contestaba él. Primero le había dicho: «Apéame aquí... Déjame aquí... Vete tú solo. Yo te alcanzaré mañana o en cuanto me reponga un poco.» Se lo había dicho como cincuenta veces. Ahora ni siquiera eso decía. Allí estaba la luna. Enfrente de ellos. Una luna grande y colorada que les llenaba de luz los ojos y que estiraba y oscurecía más su sombra sobre la tierra. —No veo ya por dónde voy —decía él. Pero nadie le contestaba. El otro iba allá arriba, todo iluminado por la luna, con su cara descolorida, sin sangre, reflejando una luz opaca. Y él acá abajo. —¿Me oíste, Ignacio? Te digo que no veo bien. Y el otro se quedaba callado. Siguió caminando, a tropezones. Encogía el cuerpo y luego se enderezaba para volver a tropezar de nuevo. —Éste no es ningún camino. Nos dijeron que detrás del cerro estaba Tonaya. Ya hemos pasado el cerro. Y Tonaya no se ve, ni se oye ningún ruido que nos diga que está cerca. ¿Por qué no quieres decirme que ves, tú que vas allá arriba, Ignacio? —Bájame, padre. —¿Te sientes mal? —Sí. —Te llevaré a Tonaya a como dé lugar. Allí encontraré quien te cuide. Dicen que allí hay un doctor. Yo te llevaré con él. Te he traído cargando desde hace horas y no te dejaré tirado aquí para que acaben contigo quienes sean. Se tambaleó un poco. Dio dos o tres pasos de lado y volvió a enderezarse. —Te llevaré a Tonaya. —Bájame. Su voz se hizo quedita, apenas murmurada: —Quiero acostarme un rato. —Duérmete allí arriba. Al cabo te llevo bien agarrado. La luna iba subiendo, casi azul, sobre un cielo claro. La cara del viejo, mojada en sudor, se llenó de luz. Escondió los ojos para no mirar de frente, ya que no podía agachar la cabeza agarrotada entre las manos de su hijo. —Todo esto que hago, no lo hago por usted. Lo hago por su difunta madre. Porque usted fue su hijo. Por eso lo hago. Ella me reconvendría si yo lo hubiera dejado tirado allí, donde lo encontré, y no lo hubiera recogido para llevarlo a que lo curen, como estoy haciéndolo. Es ella la que me da ánimos, no usted. Comenzando porque a usted no le debo más que puras dificultades, puras mortificaciones, puras vergüenzas. Sudaba al hablar. Pero el viento de la noche le secaba el sudor. Y sobre el sudor seco, volvía a sudar. —Me derrengaré, pero llegaré con usted a Tonaya, para que le alivien esas heridas que le han hecho. Y estoy seguro de que, en cuanto se sienta usted bien, volverá a sus malos pasos. Eso ya no me importa. Con tal que se vaya lejos, donde yo no vuelva a saber de usted. Con tal de eso... Porque para mí usted ya no es mi hijo. He maldecido la sangre que usted tiene de mí. La parte que a mí me tocaba la he maldecido. He dicho: «¡Que se le pudra en los riñones la sangre que yo le di!» Lo dije desde que supe que usted andaba trajinando por los caminos, viviendo del robo y matando gente... Y gente buena. Y si no, allí está mi compadre Tranquilino. El que lo bautizó a usted. El que le dio su nombre. A él también le tocó la mala suerte de encontrarse con usted. Desde entonces dije: «Ése no puede ser mi hijo.» —Mira a ver si ya ves algo. O si oyes algo. Tú que puedes hacerlo desde allá arriba, porque yo me siento sordo. —No veo nada. —Peor para ti, Ignacio. —Tengo sed. —¡Aguántate! Ya debemos estar cerca. Lo que pasa es que ya es muy noche y han de haber apagado la luz en el pueblo. Pero al menos debías de oír si ladran los perros. Haz por oír. —Dame agua. —Aquí no hay agua. No hay más que piedras. Aguántate. Y aunque la hubiera, no te bajaría a tomar agua. Nadie me ayudaría a subirte otra vez y yo solo no puedo. —Tengo mucha sed y mucho sueño. —Me acuerdo cuando naciste. Así eras entonces. Despertabas con hambre y comías para volver a dormirte. Y tu madre te daba agua, porqué ya te habías acabado la leche de ella. No tenías llenadero. Y eras muy rabioso. Nunca pensé que con el tiempo se te fuera a subir aquella rabia a la cabeza... Pero así fue. Tu madre, que descanse en paz, quería que te criaras fuerte. Creía que cuando tú crecieras irías a ser su sostén. No te tuvo más que a ti. El otro hijo que iba a tener la mató. Y tú la hubieras matado otra vez si ella estuviera viva a estas alturas. Sintió que el hombre aquel que llevaba sobre sus hombros dejó de apretar las rodillas y comenzó a soltar los pies, balanceándolos de un lado para otro. Y le pareció que la cabeza, allá arriba, se sacudía como si sollozara. Sobre su cabello sintió que caían gruesas gotas, como de lágrimas. — ¿Lloras, Ignacio? Lo hace llorar a usted el recuerdo de su madre, ¿verdad? Pero nunca hizo usted nada por ella. Nos pagó siempre mal. Parece que, en lugar de cariño, le hubiéramos retacado el cuerpo de maldad. ¿Y ya ve? Ahora lo han herido. ¿Qué pasó con sus amigos? Los mataron a todos. Pero ellos no tenían a nadie. Ellos bien hubieran podido decir: «No tenemos a quién darle nuestra lástima.» ¿Pero usted, Ignacio? Allí estaba ya el pueblo. Vio brillar los tejados bajo la luz de la luna. Tuvo la impresión de que lo aplastaba el peso de su hijo al sentir que las corvas se le doblaban en el último esfuerzo. Al llegar al primer tejaban, se recostó sobre el pretil de la acera y soltó el cuerpo, flojo, como si lo hubieran descoyuntado. Destrabó difícilmente los dedos con que su hijo había venido sosteniéndose de su cuello y, al quedar libre, oyó cómo por todas partes ladraban los perros. — ¿Y tú no los oías, Ignacio? —dijo—. No me ayudaste ni siquiera con esta esperanza. Juan Rulfo, El llano en llamas, 1953

ATENEO CLINICA MÉDICA MARTES 30-9-14 PACIENTE: L.D DNI: 33153060 EDAD: 26 años INGRESO: 28/8/2014 EGRESO: 25/9/2014 MC: Fiebre EA: paciente de 26 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por fiebre de 39ºC, tos productiva con expectoración mucopurulenta, acompañado por dolor torácico de intensidad 6/10 tipo continuo que cede parcialmente con AINEs. En las últimas 24 horas agrega vómitos alimenticios precedidos por nauseas e intolerancia digestiva. AEA: Niega. Antecedentes personales. • Niega alergias, sin antecedentes cardiovasculares, neumonológicos, nefrourológicos ni quirúrgicos. Antecedentes familiares: • Madre: 49 años, Asmática • Padre: 53 años, sano • Hermanos: 3 (1 con antecedente de broncoespasmo y NAC durante niñez, 1problemas inmunológicos) EX FISICO: FC: 130 lpm FR: 32 vpm TA: 90/60 Tº: 37.2 Sat:98%aa • SNC: vigil reactiva, orientada en tiempo y espacio, sin foco neurológico motor o sensitivo. Reflejos osteotendinosos conservados. Pares craneales sin alteraciones. Marcha conservada. • Respiratorio: taquipnea, regular mecánica ventilatoria, Matidez percutoria en base derecha. Regular entrada de aire bilateral, hipoventilación en base derecha. • Cardio: R1 R2 normofonéticos, silencios impresionan libres, sin edemas periféricos. • Cabeza y Cuello: Escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas, Mucosas secas. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias, sin soplo, no se palpa tiroides. • Piel: trigueña racial. Temperatura, turgencia y elasticidad conservada. • Abdomen: blando, depresible, indoloro, no se palpan órganomegalias, RHA+. • Sistema osteoarticular: tonotrofismo muscular conservado, Articulaciones móviles sin signos de flogosis. Movilidad activa y pasiva conservada en 4 miembros. Rx tórax: Impresiona consolidación en base derecha, senos costofrénicos libres. Sin cardiomegalia. Mediastino s/p ECG Ritmo regular,sinusal, FC: 140 x min, onda P:0.08 seg, PR: 0.12, QRS: 0.08 seg. Eje: 60 grados . Taquicardia Sinusal. Laboratorio 28/8/2014 29/8/2014 2/9/2014 Hto 30.3 29.8 26.5 Hb 11 10.4 9 Plaquetas 224000 212000 259000 GB 32200 21400 23400 Glucemia 118 109 Uremia 95 52 35 Creatinina 2.90 1.33 0.60 Ionograma 135/3.2/93 141/3.1/101 139/3/98 Got-Gpt-fal 11/16/369 34/35/213 Bil total 1.15 0.49 BI/BD 0.57/0.58 0.22/0.49 EAB 7.37/38.6/81/22/96% 7.52/41/48.7/33/89% Interpretación inicial: NAC grave. Se realiza toma de hemocultivos, urocultivo y esputo. Se inicia antobióticoterapia con AMS. Se interna en sala general. Evolución Se informa rescate de Neumococo en 2/2 hemocultivos periféricos y en esputo. 72 horas posteriores a su ingreso, intercurre con taquipnea, taquicardia y desaturación con deterioro gasométrico (hipoxemia), agregando derrame pleural con criterios de empiema. Se coloca TAP y se decide internación en UTI. Cursa internación en UTI por 6 días, sin ARM. Permanece con TAP por 6 días, por presentar persistencia del derrame pleural con sospecha de peel pleural, se realiza toracotomía. Posterior a la misma intercurre con registro febril.