ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Martes 26 de Junio del año 2012 PACIENTE: R V H HC Nº: 7.963.261 EDAD: 63 FECHA DE INGRESO: 10/06/2012 MC: Fiebre y decaimiento general Internación actual Paciente, masculino, de 63 años de edad, tabaquista de jerarquía, con antecedente de hepatopatía en su juventud (desconoce etiología), sin otro antecedente conocido, que consulta en hospital de Ascensión por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por astenia, decaimiento general, hiporexia con pérdida de peso (2 kg en 2 semanas), tos seca y fiebre, constatada por termómetro, inicialmente nocturna para luego evolucionar a 2 – 3 registros diarios, que ceden parcialmente con antitermicos comunes, acompañada de sudoración nocturna importante que genera gran malestar en el paciente. En dicho hospital se indica tratamiento antibiótico, inicialmente con amoxicilina clavulánico, interpretando el cuadro como NAC. El paciente sólo lo cumple por 3 días. La persistencia de los síntomas lleva a una nueva consulta. En ese momento se realiza RX de torax frente y perfil que evidencia compromiso bilateral pulmonar con patron de infiltrado intersticial. Se rota tratamiento antibiótico a Claritromicina (sólo recibe 1 dosis) y se decide su derivación a nuestro hospital para diagnóstico y tratamiento. Antecedentes personales: • Meningitis a los 6 meses de edad. • Hepatopatía aguda a los 20 años de edad aproximadamente, desconociendo su etiología • Hernia inguinal • Trabajo: Transportista en la zona de Junín – Rojas. Refiere que en su domicilio posee aves como mascota (no de corral). Antecedentes Familiares: • Madre: fallecida. Antecedente de DBT tipo 2. • Padre: fallecido por ACV. • Hermanos: 2, sanos • Hijos: 3, sanos. Habitos • Alimentación: Variada. • Dipsia, diuresis y catarsis: conservada. • Tabaco: TBQ desde los 12 años, pero con abandono del mismo por 12 años para retomar el hábito 2 años atrás de 20 cigarrillos/día (PY: 39) • Alcohol y drogas: niega. • Fármacos: Niega Examen Físico al Ingreso: FC: 110 l/min. FR: 24 r/min. TA: 120/80 mmHg Tº: 38,6 ºC SATO2: 95 % AA El paciente se encontraba en regular estado general. • Piel: Trigueño racial, con temperatura aumentada. Turgencia y elasticidad conservada. • Sist. Linfoganglionar: No se palpan adenopatías. • Cabeza: Normocéfalo, ecleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas simétricas. Mucosas húmedas. Cavidad bucal en regular estado general, con falta de piezas dentarias. • Cuello: cilíndrico, simétricos. Pulso carotídeo presente, sin soplo. No se evidencia ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpan adenopatías ni tiroides. • Respiratorio: Regular mecánica ventilatoria. Taquipnea. Regular entrada bilateral de aire, con espiración prolongada pero sin auscultarse ningún ruido agregado. • Cardiovascular: R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ruidos netos, silencios libres. No se ausculta soplo. No evidencia edemas periféricos. Pulsos periféricos presentes. • Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación con RHA +. No se palpan visceromegalias. • Puñopercución bilateral negativa, al igual que los puntos ureterales. • SOMA: Tono-trofismo y motilidad activa – pasiva conservada. Fuerza 5/5, conservada. • Examen neurológico: Vigil, reactivo, orientado globalmente, Glasgow 15 /15 sin signos neurológicos de foco. Reflejos periféricos, pares craneales y sensibilidad conservada. Marcha sin particularidades. Estudios complementarios solicitados • Laboratorio Fecha 10/06 12/06 18/06 GB 12.200 10.100 12.300 Formula 83.6/7.5/3.8/4.4/0.5 conservada 76.7/13.2/6.75/3.01/0.31 GR 4.150.000 4.000.000 4.060.000 Hb 12.8 12.3 12.7 Hto 37.9 36.8 37.4 VCM 91 92 92 HCM 30.8 30.7 31.3 CHCM 33.7 33.3 34 Plaquetas 277.000 287.000 395.000 TP 75 % 85 KPTT 40 seg 32 VES 115 100 Urea 37 44 47 Creatinina 0.84 1.13 1.19 Glucemia 89 90 79 Ionograma 137/4.8/104 141/5/98 GOT 27 23 49 GPT 16 19 54 FAL 275 256 427 Bilirrubina total 0.49 0.54 0.36 B. Directa 0.13 0.17 0.03 B. Indirecta 0.36 0.37 0.33 GGT 33 Colesterol total 150 LDL 103 HDL 16 TGC 155 Proteinas totales 6.8 Albúmina 3.7 CPK 48 Sedimento urinario Leucocitos 1-2 por campo, Hematies 1-4 por campo, cels. 0-1 por campo. EAB pH: 7.42 pCO2: 37.9 pO2: 67.9 HCO3: 27 SATO2: 94.9 % (FIO2 0.21) PAFI: 323 Intercambio: 0.65 GAP: 6 Alcalosis respiratoria con alcalosis metabólica asociada • ECG: Ritmo sinusal. FC 100 l/min. Onda P: 0.08 seg. QRS: 0.08 seg. Angulo QRS: +20. PR: 0.16 seg. Sin trastornos de la repolarización • Espirometría: Descenso de CVF leve • Ecocardiograma: AI levemente dilatada. VI de dimenciones normales. Hipertrofia septal leve. Motilidad conservada. Función sistólica global conservada (FEY 57 %). Válvula aórtica de morfología conservada, con apertura normal. Leve dilatación de aorta en porción sinotubular y ascendente. Válvula mitral normal. Cavidades derechas normales. Dilatación de arteria pulmonar. Pericardio libre. Patron de llenado mitral compatible con alteracio´n de la relajación. Flujos valvulares dentro de límites fisiológicos. No se observan shunts por doppler color. No hay evidencia de insuficiencia tricuspídea. • Ecografía abdominal: Hígado, vesícula, páncreas, bazo, vía biliar, ecograficamente normales. Vejiga normal con escasa repleción. Próstata de 20 gr. • TAC de Torax simple: Infiltrado intersticial micronodulillar difuso con leve predominio en ambos vértices pulmonares.