Ateneo de Clínica Médica Martes 22 de Mayo de 2012 Nombre y Apellido: T, M Edad: 53 años DNI: 13.328.898 Domicilio: Vedia MC: síndrome de repercusión general Historia del Paciente Su historia comienza hace aproximadamente hace 14 años con la aparición de lesiones nodulares subcutáneas, dolorosas que se interpretan inicialmente como eritema nodoso. Se le solicita laboratorio inmunológico que es negativo, se descartan causas infectológicas (HIV negativo) y se instaura tratamiento con deltisona 40 mg con buena respuesta. Estos nódulos van a ir acompañando la evolución del paciente con recidivas episódicas y siempre resolviendo a la administración de corticoides. Hace 6 años el paciente presenta litiasis vesicular sintomática por lo que se le realiza colecistectomía laparoscópica sin tener resultado de anatomía patológica ni laboratorios prequierúrgicos. 5 años luego de la cirugía el paciente presenta índrome coledociano por lo que se le realiza CPRE con papilotomía para extracción del cálculo. Durante el procedimiento se diagnostica esofagitis candidiásica. En dicha oportunidad también se realiza el diagnóstico de anemia solicitándose SOMF que fue positiva por lo que se realiza videocolonoscopía hallandosé presencia de 3 pólipos colónicos (desconocemos si se biopsiaron o resecaron) y se indica tratamiento con hierro vía oral. Se solicita nuevo HIV que es negativo. Primer consulta en nuestro hospital es en el año 2010 en donde el paciente ingresa con cuadro de abdomen agudo y sepsis con diagnóstico presuntivo de colangitis. Presentaba dolor abdominal a predominio en hipocondrio derecho, hígado palpable a 4 cm por debajo del reborde costal, esplenomegalia importante, y palidez generalizada. En el laboratorio se destaca presencia de leucocitosis (GB 32.000), anemia severa (Hto 10%) con microcitosis e hipocromía, prueba de Coombs negativa, plaquetopenia leve (95.700), alteración del coagulograma (TP 34% y Kptt 56’’), patrón hepatítico con TGO 225 y TGP 195 con bilirrubina total aumentada (con serología para VHB y VHC negativos), hiproteinemia, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia, IRA prerrenal y acidosis metabólica con GAP elevado. El paciente traía ecografía abdominal que signos sugestivos de litiasis coledociana y se repite en nuestra institución en donde se evidencia hematoma retroperitoneal, que se confirme días más tarde con TAC. Inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro. Siempre cultivos negativos. En frotis de sangre periférica se observó neutrófilos con granulaciones tóxicas. Por persistir LDH muy elevada, y monocitosis leve persistente se realiza P.A.M.O que informa hiperplasia de la serie mieloide con alteración de la relación mieloide/eritroide 10:1 con hiperplasia megacariocítica leve correlaccionandosé los hallazgos con síndrome mieloproliferativo sin poder descartarse otra causa. Se solicita también RMN de abdomen (cuya técnica no fue buena) en donde impresionaba además del hematoma retroperitoneal, severa alteración de la arquitectura renal derecha que se descarta con múltiples ecografías posteriores en donde ambos riñones siempre fueron de características normales. Por persistir leucocitosis con monocitosis y presencia de blastos en laboratorio realizado con contadores automáticos se solicita citometría de flujo que informa presencia de menos del 1% de blastos en sangre periférica. El paciente decide continuar su atención en la ciudad de Mendoza en donde a través del seguimiento lineal, luego de haberse realizado por lo menos 3 P.A.M.O, y por descarte se diagnostica Leucemia Mielomonocítca Crónica (LMMC). En dicho seguimiento se le solicitaron cariotipo (informado como 46 XY sin alteraciones numéricas ni estructurales), cromosoma Philadelphia negativo y BCR/ABL negativo. En noviembre del 2010 tuvo en nuestro hospital un internación breve por presentar dolor inguinal bilateral y dicha oportunidad el paciente presentaba esplenomegalia de gran tamaño, interpretándose el cuadro como secundario a esa esplenomegalia. En esa oportunidad y al examen físico se palpaba hígado a 4 cm por debajo del reborde costal, con tamaño aproximado por percusión de 15 cm, sin alteración del hepatograma y sí del coagulograma. En Junio del 2011 se interna nuevamente por palpación de masa abdominal que se correspondía a la importante esplenomegalia, pero también al examen físico presentaba un hígado de las características descriptas anteriormente y doloroso a la palpación. Continuaba con la anemia, alteración del coagulograma y hepatograma normal. En Octubre de 2011 realiza una consulta por consultorio externo por presentar nódulo mamario derecho. Se realiza PAAF que informa tejido mamario hiperplásico sin ningún otro tipo de hallazgo. En noviembre de 2011 ingresa por shock hipovolémico por ruptura traumática de bazo tras sufrir caída en moto. Presentaba al examen físico y confirmado por ecografía abdominal hepatomegalia difusa de características similares a las anteriores. Marcada leucocitosis, anemia, alteración del coagulograma con hepatograma persistentemente normal. En distintas oportunidades y a través de comunicación telefónica con hematólogo que realizaba el seguimiento del paciente se le propuso realizar tratamiento quimioterápico que el paciente rechaza por realizar terapias alternativas. Internación Actual Ingresa por presentar cuadro de anorexia selectiva a carnes, decaimiento y debilidad generalizada y progresiva que lo llevaron a la imposibilidad de deambular, dolor abdominal a predominio de hipocondrio derecho y marcada pérdida de peso (difícil de cuantificar). Consulta a hematología por dicho cuadro y al presentar leucocitosis con marcada monocitosis, anemia y plaquetopenia, con alteración marcada del coagulograma (TP 25% y Kptt 63’’) se decide su internación. Al examen físico de ingreso el paciente presentó signos vitales conservados, palidez mucocutánea generalizada con un abdomen globuloso y doloroso a la palpación en hipocondrio derecho con un borde inferior hepático palpable a casi 20 cm por debajo del reborde costal. A la percusión se evidenció matidez desplazable por lo que se realiza paracentesis diagnóstico obteniéndose un líquido con rasgos de hipertensión portal (GASA > 1,1). También se evidenció marcada hipotrofia muscular generalizada y marcado adelgazamiento. La ecografía abdominal confirmó importante hepatomegalia y líquido libre en cavidad abdominal sin otra alteración destacable. Se interpreta el cuadro como probable progresión de su enfermedad de base con infiltración hepática. Evoluciona desfavorablemente con insuficiencia respiratorio y distrés respiratorio por lo que baja a cuidados intermedios en donde se indica aumento de la dosis de diuréticos sin respuesta apreciable, tratamiento antibiótico de amplio espectro y ante la falta de mejoría se indica tratamiento empírico para PCP con TMS y Corticoides. El paciente mejora su problema respiratorio y se pudo constatar también mejoría de la hepatomegalia. Ante éste fenómeno de modificación del tamaño de hígado se solicita Ecocardiograma que informa buena función sistólica sin alteraciones de las cavidades y ecodopler hepático que informa flujo venoso hepático normal, al igual que el flujo venosos portal (velocidad sistólica de 26 cm/seg) flujo arterial normal. Se repite ecografía hepática que informa hepatomegalia homogénea con patrón ecográfico compatible con fibrosis. El último laboratorio del paciente durante la internación informa: Hematocrito 26% Bilirrubina total 1,04 Hemoglobina 8,12 TGO 27 Glóbulos blancos 29.700 TGP 15 Fórmula 53/9/35/0/1 FAL 323 Plaquetas 150.000 GGT 145 Glicemia 51 Ionograma 132/4,4/91 Urea 61 TP 62% Creatinina 1,15 Kptt 43 seg

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Martes 26 de Junio del año 2012 PACIENTE: R V H HC Nº: 7.963.261 EDAD: 63 FECHA DE INGRESO: 10/06/2012 MC: Fiebre y decaimiento general Internación actual Paciente, masculino, de 63 años de edad, tabaquista de jerarquía, con antecedente de hepatopatía en su juventud (desconoce etiología), sin otro antecedente conocido, que consulta en hospital de Ascensión por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por astenia, decaimiento general, hiporexia con pérdida de peso (2 kg en 2 semanas), tos seca y fiebre, constatada por termómetro, inicialmente nocturna para luego evolucionar a 2 – 3 registros diarios, que ceden parcialmente con antitermicos comunes, acompañada de sudoración nocturna importante que genera gran malestar en el paciente. En dicho hospital se indica tratamiento antibiótico, inicialmente con amoxicilina clavulánico, interpretando el cuadro como NAC. El paciente sólo lo cumple por 3 días. La persistencia de los síntomas lleva a una nueva consulta. En ese momento se realiza RX de torax frente y perfil que evidencia compromiso bilateral pulmonar con patron de infiltrado intersticial. Se rota tratamiento antibiótico a Claritromicina (sólo recibe 1 dosis) y se decide su derivación a nuestro hospital para diagnóstico y tratamiento. Antecedentes personales: • Meningitis a los 6 meses de edad. • Hepatopatía aguda a los 20 años de edad aproximadamente, desconociendo su etiología • Hernia inguinal • Trabajo: Transportista en la zona de Junín – Rojas. Refiere que en su domicilio posee aves como mascota (no de corral). Antecedentes Familiares: • Madre: fallecida. Antecedente de DBT tipo 2. • Padre: fallecido por ACV. • Hermanos: 2, sanos • Hijos: 3, sanos. Habitos • Alimentación: Variada. • Dipsia, diuresis y catarsis: conservada. • Tabaco: TBQ desde los 12 años, pero con abandono del mismo por 12 años para retomar el hábito 2 años atrás de 20 cigarrillos/día (PY: 39) • Alcohol y drogas: niega. • Fármacos: Niega Examen Físico al Ingreso: FC: 110 l/min. FR: 24 r/min. TA: 120/80 mmHg Tº: 38,6 ºC SATO2: 95 % AA El paciente se encontraba en regular estado general. • Piel: Trigueño racial, con temperatura aumentada. Turgencia y elasticidad conservada. • Sist. Linfoganglionar: No se palpan adenopatías. • Cabeza: Normocéfalo, ecleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas simétricas. Mucosas húmedas. Cavidad bucal en regular estado general, con falta de piezas dentarias. • Cuello: cilíndrico, simétricos. Pulso carotídeo presente, sin soplo. No se evidencia ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpan adenopatías ni tiroides. • Respiratorio: Regular mecánica ventilatoria. Taquipnea. Regular entrada bilateral de aire, con espiración prolongada pero sin auscultarse ningún ruido agregado. • Cardiovascular: R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ruidos netos, silencios libres. No se ausculta soplo. No evidencia edemas periféricos. Pulsos periféricos presentes. • Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación con RHA +. No se palpan visceromegalias. • Puñopercución bilateral negativa, al igual que los puntos ureterales. • SOMA: Tono-trofismo y motilidad activa – pasiva conservada. Fuerza 5/5, conservada. • Examen neurológico: Vigil, reactivo, orientado globalmente, Glasgow 15 /15 sin signos neurológicos de foco. Reflejos periféricos, pares craneales y sensibilidad conservada. Marcha sin particularidades. Estudios complementarios solicitados • Laboratorio Fecha 10/06 12/06 18/06 GB 12.200 10.100 12.300 Formula 83.6/7.5/3.8/4.4/0.5 conservada 76.7/13.2/6.75/3.01/0.31 GR 4.150.000 4.000.000 4.060.000 Hb 12.8 12.3 12.7 Hto 37.9 36.8 37.4 VCM 91 92 92 HCM 30.8 30.7 31.3 CHCM 33.7 33.3 34 Plaquetas 277.000 287.000 395.000 TP 75 % 85 KPTT 40 seg 32 VES 115 100 Urea 37 44 47 Creatinina 0.84 1.13 1.19 Glucemia 89 90 79 Ionograma 137/4.8/104 141/5/98 GOT 27 23 49 GPT 16 19 54 FAL 275 256 427 Bilirrubina total 0.49 0.54 0.36 B. Directa 0.13 0.17 0.03 B. Indirecta 0.36 0.37 0.33 GGT 33 Colesterol total 150 LDL 103 HDL 16 TGC 155 Proteinas totales 6.8 Albúmina 3.7 CPK 48 Sedimento urinario Leucocitos 1-2 por campo, Hematies 1-4 por campo, cels. 0-1 por campo. EAB pH: 7.42 pCO2: 37.9 pO2: 67.9 HCO3: 27 SATO2: 94.9 % (FIO2 0.21) PAFI: 323 Intercambio: 0.65 GAP: 6 Alcalosis respiratoria con alcalosis metabólica asociada • ECG: Ritmo sinusal. FC 100 l/min. Onda P: 0.08 seg. QRS: 0.08 seg. Angulo QRS: +20. PR: 0.16 seg. Sin trastornos de la repolarización • Espirometría: Descenso de CVF leve • Ecocardiograma: AI levemente dilatada. VI de dimenciones normales. Hipertrofia septal leve. Motilidad conservada. Función sistólica global conservada (FEY 57 %). Válvula aórtica de morfología conservada, con apertura normal. Leve dilatación de aorta en porción sinotubular y ascendente. Válvula mitral normal. Cavidades derechas normales. Dilatación de arteria pulmonar. Pericardio libre. Patron de llenado mitral compatible con alteracio´n de la relajación. Flujos valvulares dentro de límites fisiológicos. No se observan shunts por doppler color. No hay evidencia de insuficiencia tricuspídea. • Ecografía abdominal: Hígado, vesícula, páncreas, bazo, vía biliar, ecograficamente normales. Vejiga normal con escasa repleción. Próstata de 20 gr. • TAC de Torax simple: Infiltrado intersticial micronodulillar difuso con leve predominio en ambos vértices pulmonares.

HISTORIA CLINICA V, Z HC: 4459826 Edad: 69 años Domicilio: Alem Ocupación: Ama de casa Obra social: PAMI Fecha de ingreso: 15/05/2012 Motivo de consulta: Pérdida de la fuerza muscular de hemicuerpo derecho Enfermedad actual: Paciente de 69 años de edad con antecedentes de HTA y tabaquismo que presenta cuadro de 5 horas de evolución caracterizado por perdida de la fuerza muscular braquial y crural derecha, afasia de expresión y disartria. Antecedentes personales: • Cardiovasculares: - HTA de 5 años de evolución tratada con atenolol 50 mg /día -CIA diagnosticado a los 18 años sin resolverse quirúrgicamente por negativa de la paciente • Hábitos: tabaquismo • Ginecoobstétricos: G2 P2 C0 AB 1 Examen Físico: TA: 130/80 Fc: 78 lpm Fr: 20 rpm Tº: 36 ºC SAT: 98% AA Peso: 76 kg Talla: 1,65 m IMC: 20 Impresión general: regular estado general Cabeza y cuello: Normocefalo, cuello cilindrico. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Desviación de la comisura labial hacia la izquierda. sin soplo carotídeo. Respiratorio: Adecuada mecanica ventilatoria buena entrada bilateral de aires sin ruidos agregados, sonoridad conservada. Cardiovascular: R1 R2 en 4 focos. Soplo sistólico 4/6 audible en los 4 focos. Pulsos periféricos regulares y simétricos Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. RHA +. Sin visceromegalias palpables. PPB – Neurológico: paresia facio-braquio-crural derecha 4/5 con desviación de la comisura labial hacia la izquierda hiperreflexia patelar. Babinsky +. Pupilas isocoricas y reactivas. Sin meningismo Examenes complementarios: Laboratorio ingreso GB 5890 Hto 42.7 Hb 13.7 Plq 190000 TP 64% KPTT 31 seg VES 12 mm Urea 49 Cr 0.8 FAl 257 Bil t 0.53 GOT 40 GPT 64 Iono 140/4.5/100 ECG: Ritmo sinusal regular. Fc: 75 lpm. Eje cardiaco: 90º Onda P: 0.10 PR: 0.12 QRS: 0.12 ST: isoelectrico T: - en V1-V2 y V3 BCRD Rx de Torax: imagen radioopaca redondeada a nivel hiliar derecha. TAC de tórax: arteria pulmonar derecha aumentada de tamaño TAC de cerebro simple: imagen hipodensa parietal izquierda, sin focos hemorragicos y sin desviación de la linea media. Ecocardiograma y ecodoppler de vasos del cuello: Placa ateromatosa en bulbo carotideo izquierdo con estenosis del 50%. Flujo color conservado Placa ateromatosa en bulbo carotideo derecho de grado leve. Dilatación auricular y ventricular derecha con movimiento paradojal del Septum. Comunicación interauricular tipo osteum secundum. PSP estimado en 73 mmhg

ATENEO MULTIDICIPLINARIO L. J. 32 años. Fecha de ingreso: 26/05/2012. Dni: 27623543. Motivo de ingreso: insuficiencia respiratoria aguda. Enfermedad actual: paciente de 32 años, con antecedentes de tabaquismo de jerarquía, consumo de drogas sociales, y consumo de anabólicos, que comienza con cuadro clínico caracterizado por placas maculopapulovesiculocostrosa (en diferente estadio evolutivo) generalizada a predominio de tronco, respetando palmas y plantas de 4 días de evolución, acompañado de fiebre de igual tiempo de evolutivo, tos seca y disnea grado 3 de 24 hs de evolución, motivo por el que se deriva a nuestra institución. Paciente que evoluciona con progresión de su disnea a grado 4, hemoptisis, e insuficiencia respiratoria aguda decidiéndose IOT y conexión a ARM. AEA: Familiar refiere contacto directo con familiar que presenta reciente diagnostico de varicela. Examen físico: Fc. 112 fr.: 40, TA: 140/80 Tº: 37 Sat: 96% con Fio2 100% (Pre ARM) FC: 125, Fr: arm, TA 80/40, Tº 39, Sat: 79% (fio2 50%) (post ARM.) Impresión general: paciente en Arm con sedo analgesia Ramsay 6/6 pupilas, impresiona severamente enfermo. Piel y mucosas: eritema maculopapulovesiculocostrosa en estadio evolutivo respetando palmas y plantas, temperatura aumentada, humedad disminuida, elasticidad y turgencia conservada, mucosas secas. Cabeza y cuello: normo céfalo, cabello normo implantado, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Presenta adenopatías latero cervicales bilaterales móviles no adheridas a planos profundos, duro elástica, limites definidos de 2 x 2 cm., pulso carotídeo presente bilateral sin soplos, no se observa ingurgitación yugular. Tórax: cilíndrico, simétrico. Buena mecánica ventilatoria; regular entrada de aire bilateral, se auscultan roncus bilaterales, a predominio de bases, con hipoventilación generalizada. 1R y 2R en 4 focos, ritmo regular, normo fonéticos, silencios impresionan libres. Pulsos periféricos presentes, bilaterales, sin edema periférico. Abdomen: plano, blando, depresible, RH positivos. No se palpan visceromegalias. Exámenes complementarios: 1- RX de tórax: infiltrado retículo-nodulillar difuso. Fondos de saco libres. 26/5/2012. 2- Ecocardiograma doppler color normal 3- Test de tzank: no conluyente 4- Test de HIV: negativo. 5- Cultivos: urocultivo: acinetobacter > 100000 UFC/ml Klebsiella pneumoniae > 100000 UFC/ml Hemocultivos: ½ rescate de proteus mirabillis, sensible a AMS. Minibal: negativo. Retrohemocultivo: rescate de stafilococo coagulasa negativo. 6- Ecografía abdominal: aumento de ecogenicidad renal; resto S/p. Laboratorio: 26/05/2012 31/05/2012 5/6/2012 Hto 47.5% 26% 22.5 Hb 15.3 g/dl 6.4 g/dl 7.27 g/dl Plaquetas 166.000 267000 309000 Coagulograma 92/35 65/52 78/38 GB 9870 8390 12300 Formula 81/10/7 88/6/4 79/10/9 Urea 73 131 121 Creatinina 0.97 2.15 1.75 Ionograma 135/5/106 150/5.8/108 145/3.7/100 TGO 190 83 62 TGP 362 148 48 FAL 121 105 105 BT 0.20 0.4 0.03 CPK 1240/9.4 494 654 LDH 804 Mg 2.1 2.6 1.8 Ca 7.7 7 Osm. Plasmática 290 328 320 Osm. Urinaria 583 583 EAB 7.26/44/86/20/-5 7.15/56/58.8/23.2/-2 7.48/46/109/33/+4 SVC 74.5% 84.3 89 Glucemia 128 102 128 Albúmina 2.5 2.3 204 Proteínas Orina 24Hs Cl. Crea: 66 ml/h Na: 15 meq/l; K: 52 meq/l; Cl: 31 meq/l; Proteinas: 1.52 g;