ATENEO CLINICO Martes 12 de abril de 2011

PACIENTE: M. P. HC Nº: 30.024.296
EDAD: 28 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 03/04/2011 OCUPACIÓN: Mecánico. (Anterior panadero)

MC: Tos con expectoración purulenta.

EA: Paciente de 28 años de edad, con antecedentes de tabaquismo de jerarquía e internación previa hace 15 días por cuadro interpretado como absceso de pulmón por el que se encuentra en tratamiento antibiótico, consulta por tos con expectoración purulenta de 1 hora de evolución, seguido de episodio de vómica de contenido purulento, disnea grado II y sudoración. Niega registros febriles.


ANTECEDENTES DE EA: Paciente que comenzó hace 5 semanas con cuadro respiratorio que fue interpretado como NAC por el que recibió tratamiento ATB en forma ambulatoria. El día 11/03/2011 consultó por cuadro de palpitaciones y mareos, se evidenció imagen compatible con absceso pulmonar con derrame pleural y atelectasia en RX y TAC de Tórax, sin rescate de germenes en cultivos, recibiendo amoxicilina – acido clavulánico, con indicación de completar tratamiento por 40 días en forma ambulatoria.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Refiere episodios de forunculosis en rostro.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, diagnóstico de HTA y trastorno neuropsiquiátrico.
 Padre: fallecido por CA óseo.
 Hermanos: 4, sanos.
 Hijos: 4, sanos.

HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito, diuresis y catarsis conservados.
 Tóxicos: Tabaquismo: 50 cigarrillos / día desde durante 14 años. Pack year: 35
Alcohol: bebidas blancas ocasionalmente. Drogas: niega


EXAMEN FISICO:

SV: FC 140 lmp - FR 30 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 38.7ºC - Sat: 93% AA

 Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona buen estado general.
 Piel: temperatura aumentada. Turgencia y elasticidad conservadas.
 Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias ni visceromegalias.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras subictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación en base y campo medio derechos, con matidez a la percusión y disminución de las vibraciones vocales.
 Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No impresionan signos de foco neurológico ni signos meníngeos.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 14/03/2011 03/03/2011 05/04/2011
Hcto (%) 34.9 32.2 25.8
Hb (gr. /Dl.) 10.8 9.61 7.95
GR (mm3) 4.460.000 4.050.000 3.400.000
VCM (fL) 78.2 79.6 75.9
HCM (pg) 24.2 23.7 23.4
CHCM (g/dL) 30.9 29.8 30.8
RDW (%) 11.4 12.1
GB (mm3) 9.880 4.750 4.270
Formula (%) (N/L/M/E/B) 68/10/10/8/1 63/17/14/3/1 65/12/13/6/2
Plaquetas (mm3) 384.000 423.000 357.000
Glicemia (mg/dL) 112
Uremia (mg/dL) 33 33
Creatininemia (mg/dL) 1.12 1.12
Ionograma (mEq/L) 138/4.7/98 136/4/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0.54 0.93
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.30
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.63
TGO (U/L) 18 62
TGP (U/L) 24 85
FAL (U/L) 267 616
LDH (U/L) 1064 1341
VES (mm) 52 112
GGT (U/L) 90
TP (%) 66 58
KPTT (segundos) 36 34
Proteínas totales 7.6
Albúmina 4
Calcio 8.5
Magnesio 1.8
Hierro 28
Transferrina 200
% Sat transferrina 14
Sedimento urinario: Leucocitos 1/ campo. Células 3/ campo.