Resumen de Internación

Edad: 72 años

MC: Palpitaciones – disnea

Antecedentes Personales:

1 Hipertensión arterial de más de 30 años de evolución.
2 Insuficiencia cardíaca congestiva de más de 10 años de evolución que se interpreta como secundaria a cardiopatía hipertensiva (mostraba hipertrofia concéntrica del VI en 2006)
3 Fibrilación auricular crónica (posterior al 2006 porque en ése momento tiene ECG con ritmo sinusal
4 Obesidad de más de 40 años de evolución actualmente con un IMC de 44,85
5 Antecedentes de cirugía torácica por patología pleural hace 30 años (desconoce diagnóstico).
6 Hipercapnia crónica desde el año 2001.

Resumen de Internación:

Problema Cardiovascular: paciente de 72 años, obesa, con diagnóstico de HTA de más de 30 años de evolución que la lleva a ICC con hipertrofia del VI y leve dilatación de la AI y aparentemente instaura en los últimos años FA crónica (en 2006 tenía ritmo sinusal por ECG) en tratamiento con nebivolol y furosemida, poco adherente.
Consulta por un cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por progresión de su disnea hasta llegar a ser de clase funcional III a IV y ortopnea por lo que decide la consulta. Al ingreso se pudo constatar en el ECG un ritmo irregular de FA con alta respuesta ventricular que le llevó a una descompensación de su ICC. La probable etiología se interpreta como trasgresión alimentaria con sobrecarga hídrica.
Ingresa a UTI donde requirió digitálicos para frenar la frecuencia cardíaca y tratamiento diurético para realizar balance negativo (balance acumulativo negativo en UTI 25 lts.). Se solicita ecocardiograma donde no se evidenció mayores cambios con respecto al estudio realizado en 2006.
De su problema cardiovascular evoluciona favorablemente, se indica tratamiento con Carvedilol y Losartán.

Problema Respiratorio: paciente obesa, con antecedentes de cirugía de tórax por patología pleural que desconoce diagnóstico y registros de hipercapnia presente en el año 2001 (internación por cirugía de eventración) que durante su internación en UTI presenta somnolencia diurna con desaturación con EAB que mostraba hipercapnia con hipoxemia y se interpreta como síndrome de hipoventilación alveolar central.
Se realiza espirometría que mostró un patron restrictivo importante con una CVF del 52%, un VEF1 de 55% con una relación VEF1/CVF de 114 % que se interpreta como secundario a obesidad vs. patología intersticial o atropamiento aéreo. Se decide realizar TAC tórax que evidencia patrón en vidrio esmerilado que se informa como secundario a congestión pulmonar por ICC. En ecocardiograma no se evidencia signos indirectos de hipertensión pulmonar y se solicita interconsulta con servicio de Neumonología quienes realizan poligrafía donde se evidencia un patrón mixto con apnea central y apnea obstructiva del sueño por lo que se sugiere avanzar con la solicitud de polisomnografía.
También se solicita serología para VDRL y FAN (ambos negativos) y anticuerpos anticolinesterasa (también negativos), estando pendiente la realización de electromiograma para descartar enfermedad de la placa neuromuscular o trastorno muscular. Dado que la paciente presenta hipoxemia con hipercapnia se solicita comenzar tratamiento con máscara de BIPAP en su domicilio y controles por consultorio externo.



Problema Nefrourológico: paciente que al ingreso presentó valores elevados de urea y creatinina que se interpretan como secundarios a falla de bomba y requirió forzar diuresis con diuréticos con un balance negativo acumulativo total cercano a los 25 lts con descenso progresivo de los valores. En los últimos días la paciente volvió a aumentar los valores nitrogenados con índices de pre-renalidad que se interpretan por escasa ingesta voluntaria de líquidos.

Problema Hematológico: paciente con anemia normocítica hipocrómica que se interpreta como secundaria a enfermedad crónica y plaquetopenia leve que se interpreta como secundario al uso de heparina profiláctica.

Problema Endócrino/Metabólico: paciente con obesidad mórbida con un IMC de 44,85 en tratamiento con dieta hipocalórica.

Pendientes: Realización de electromiografía. (Ya está autorizada la orden por su O.S)
Tramitación de polisomnografía.

Laboratorio de Internación:

Hematocrito 31,9
Hemoglobina 9,94
VCM 81,4
Glóbulos blancos 6.980
Fórmula 68/19/11/0/0
Plaquetas 115.000
TP 76%
Kptt 31 seg
Glicemia en ayuno 108
Uremia 71
Creatininemia 1,29
Ionograma 140/5,3/92
Calcemia 9,4
Magnesemia 1,8
Bilirrubina total 0,75
TGO 22
TGP 20
FAL 240
Colesterol total 173
Triglicéridos 89
LDL 109
HDL 46
CPK 21
TSH 1,15
T4 5,15
VES 8

ATENEO CLINICO Jueves 9 de Diciembre de 2010 – HIGA Junín

Paciente SEXO: masculino. EDAD: 61 años
FECHA DE INGRESO: 30/11/10.

MC: pancitopenia.

EA: Paciente de 61 años que es derivado de ciudad de origen para estudio de pancitopenia.

ANTECEDENTES DE EA: Refiere internación hace 2 meses por mareos, cefalea e hipotensión, se solicita laboratorio y se observa pancitopenia, por lo cual se deriva a servicio de hematologia de esta Hospital.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Antecedentes gástricos: En mes de agosto presentó enterorragia por lo cual se le realiza endoscopia alta, se diagnóstica ulcera gástrica, requirió internación en UTI y transfusiones de sangre.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: 85 años, hipertensión arterial, diabética.
• Padre: fallecido a los 70 años, desconoce la causa.
• Hermanos: 8, uno con cáncer.
• Hijos: cuatro sanos.


HABITOS:
• Alimentación: conservada.
• Dipsia: Conservada.
• Catarsis: conservada.
• Diuresis: Conservada.
• Tabaco: 20 cigarrillos/día de los 16 a 20años.
• Alcohol: 2 litros desde los 16 hasta los 58 años.
• Drogas: niega.

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 88 ; FR 12rpm ; TA 120/ 60 mmHg Tº 36ºC
 Peso: 112Kg. Talla: 1.71 cm. IMC: 38.75
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: trigueño racial. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Disminución del vello en miembros inferiores y en abdomen.. Telangiectasias en región superior de tórax.
 Soma: tono, trofismo, fuerza motilidad activa y pasiva conservada.
 Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado.Cuello cilíndrico, simétrico.Presenta hipertrofia parótida. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; ingurgitación yugular dos tercios.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: Abdomen simétrico, globoso, depresible, indoloro, no se palpa visceromegalia RHA positivos.
 Nefrourologico: sin particularidades.
 Neurológico: sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 30/11/10
Hcto (%) 28
Hb (gr. /Dl.) 7
GR (mm3) 4.280.000
VCM (fL) 65.3
HCM (pg) 16.5
CHCM (g/dL) 25.2
RDW (%) 12
GB (mm3) 2.950
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
54/28/10/5/1.6
Plaquetas (mm3) 134.000
Glicemia (mg/dL) 122
Uremia (mg/dL) 26
Creatininemia (mg/dL) 0.66 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 141/4.1/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.48 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.25 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.23mg/dl
TGO (U/L) 29
TGP (U/L) 16
FAL (U/L) 283
TP (%) 53
KPTT 45
Albúmina 3.5 gr/dl
LDH 290
Ferremia 64 ug/dl
Transferrina 320 ug/dl – 20% saturación

PAMO, extendido que no evidenciaba anormalidades.
Ecografía abdominal normal.

ATENEO CLINICO Martes 30 de Noviembre de 2010 – HIGA Junín

SEXO: masculino. EDAD: 50 años.
FECHA DE INGRESO: 24/11/2010.

MC: dolor en región inguinal bilateral.

EA: paciente de 50 años, en seguimiento por posible enfermedad hematológica sin diagnóstico, derivado de Hospital de Vedia, por cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución, caracterizado por dolor lumbar que irradia a zona centro abdominal que luego se instala en región anterior de ambos muslo y posteriormente en ambas regiones inguinales.

ANTECEDENTES DE EA: paciente permaneción internado en nuestro Hospital en Abril/2010 por presentar hematoma retroperitoneal espontáneo con esplenomegalia y anemia severa más reacción leucemoide. Se realizaron varios estudios hematológicos sin diagnóstico de certeza.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Enfermedades de la infancia: hepatitis A.
• Antecedentes dermatológico: eritema nodoso de 11 años de evolución, en tratamiento intermitente con predinisona 10 mg/día e ibuprofeno (según los síntomas). Sin diagnóstico etiológico (a pesar de estudios).
• Esplenomegalia de 5 a 6 años de evolución, con estudio pero sin diagnóstico etiológico.
• Pérdida de 20 kg de peso durante la última internación.
• Antecedente quirúrgico: colecistectomia hace 5 años por litiasis vesicular y papilotomía endoscópica hace 4 años por litiasis coledociana residual.
• Antecente ORL: cirugia de senos paranasales por pólipo.
• Antecedente gastrointestinal: candidiasis esofágica diagnósticada por FEDA.
• Antecedente infectológico: tres serologías para VIH negativas.
• Antecedente hematológico: refiere diagnóstico de beta talasemia, realizado hace algunos meses durante los estúdios hematológicos. En tratamiento com hierro y ácido fólico.


EXAMEN FISICO:
 SV: FC 80x´ - FR 16x´ - TA 120/70 mmHg - Tº 35,8ºC
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular a mal estado general.
 Piel: palidez generalizada. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Múltiples placas con bordes eritematosos.
 Linfoganglionar: múltiples adenopatías pequeñas, duro-elásticas móviles en ambas regiones inguinales.
 Soma: tono muscular y trofismo disminuidos, con movilidad y fuerza conservada.
 Cabeza y cuello: Escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas, con reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral semihúmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos. Sin ingurgitación yugular.
 Tórax: exámen respiratorio y cardiovascular sin particularidades.
 Abdomen: plano, simétrico, depresible. Se palpa hígado a 4 cm de reborde costal, de 15 cm de altura y bazo a 10 cm del reborde costal. Abdomen indoloro, RHA positivos.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha VEDIA 23-11-10 24/11/2010
Hcto (%) 37 32,8
Hb (gr. /dL) 11 10
GR (mm3) 4.870.000 4.610.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 13,9
GB (mm3) 59.800 34.500
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso
Mielocitos/Cayados/Blastos)
73/18/4/1/1
0/3/32
61/6,5/15,5/0,5/1,8
3/10/1,5
Plaquetas (mm3) 40.200
VES 6
Glicemia (mg/dL) 94 84
Uremia (mg/dL) 44 67
Creatininemia (mg/dL) 1,10 1,84
Ionograma (mEq/L) 135-3-102 138-3,9-99
Calcio (mg/dL) 9,9 8,2
Magnésio (mg/dL) 1,7
Fósforo (mg/dL) 4,5
Bilirrubina total (mg/dL) 0,65
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,27
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,38
TGO (U/L) 44
TGP (U/L) 11
FAL (U/L) 262
TP (%) 80
KPTT (seg) 29
LDH (UI/L) 4826
Albúmina (g/dL) 3,5
Proteinas totales (g/dL) 5,5
Ácido úrico (mg/dL) 10,3