ATENEO CLINICO Martes 23 de Noviembre de 2010 – HIGA Junín

SEXO: masculino. EDAD: 48 años
FECHA DE INGRESO: 02/11/10 DOMICILIO: Junín

MC: control posterior a cinecoronariografia.

EA: Paciente de 48 años que ingresa al hospital posterior a CCG.
ANTECEDENTES DE EA: Presenta internación anterior en el mes de Octubre por dolor en miembros inferiores que fue interpretado como neuropatía diabética.
Paciente con diagnóstico de diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca en febrero del 2010 en el contexto de una neumonía. No se encontraba clara la etiología de la insuficiencia cardiaca por lo cual se decide solicitar cinecoronariografia por sospecha de infarto agudo de miocardio.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Atopias: refiere alergia a contraste iodado.
• Ant. quirúrgicos: Amidelectomia y orquidectomia izquierda en la infancia (traumatismo).
Herida de arma de fuego en región supraclavicular derecha.
• Ant. cardiovasculares: diagnóstico de insuficiencia cardíaca en febrero del 2010 en el contexto de cuadro caracterizado disnea evolutiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas en miembros inferiores.
• Ant. endocrino metabólicos: diabetes tipo 2 diagnosticada en febrero del 2010. Trae laboratório de año 2009 com hiperglucemia (no fue evaluado por ningún médico).

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre: fallecida a los 57 años , diabetes tipo 2, IRC.
• Padre: fallecido a las 56 años. Sepsis?
• Hermanos: 10, sanos.
• Hijos: 6, sanos.

HABITOS

Dipsia: conservada. Dieta: hiposodica. Diuresis: conservada.

Catarsis: hábito constipado. Tabaco: Ex tabaquista de jerarquía. (40 cigarrillos/día)

Alcohol: niega.

FARMACOS : carvedilol 6.25mg/dia, sinvastatina 10mg/dia, insulina NPH 16u/dia, furosemida 40 mg/dia.


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EXAMEN FISICO:
 SV: FC 80´ - FR 20x´ - TA 120/70 mmHg - Tº 36ºC - IMC : 21.6
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Se observa cicatriz supraclavicular derecha.
 Linfoganglionar: S/P
 Soma: tono muscular y trofismo conservado en los cuatro miembros. Fuerza conservada.
 Cabeza y cuello: sin particularidades.
 Tórax: Simétrico. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos: no se palpa pulsos pedíos, tibiales posteriores presentes. Edemas en miembros inferiores infrapatelar godet positivo una +.
 Abdomen: S/P.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados. Sensibilidad táctil, dolorosa conservada; vibratoria disminuida. Reflejos normales.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 02/11/2010
Hcto (%) 35.1 %
Hb (gr. /dL) 10.9 g/dl
GR (mm3) 4.440.000
VCM (fL) 81.4
HCM (pg) 24.5
CHCM (g/dL) 30.1
RDW (%) 9.69
GB (mm3) 7.720
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
49.8/35.7/10.9/3/0.38
Plaquetas (mm3) 196.000
Glicemia (mg/dL) 228
Uremia (mg/dL) 39mg/dl
Creatininemia (mg/dL) 0.88 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 139/4.6/96
Bilirrubina total (mg/dL) 0.50 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.22 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.28 mg/dl
TGO (U/L) 20
TGP (U/L) 18
FAL (U/L) 209
TP (%) 80 %
KPTT (seg) 38 seg
Orina de 24hs: diuresis 4420 ml/ 24 hs, azoturia 43g/24 hs, creatininuria 1.32 g/24hs, clearence de creatinina 102 ml/min, proteinuria 0.17 g/24hs, ionograma urinario: sodio 64, potasio 18, cloro 69.

ATENEO CLINICO Martes 16 de Noviembre de 2010

EDAD: 57 años. SEXO: masculino.
OCUPACIÓN: trabajador rural
FECHA DE INGRESO: 09/11/2010.

MC: Tumefacción bilateral de miembros inferiores.

EA: paciente de 57 años de edad, con antecedente de esofagitis en tratamiento con omeprazol desde hace 10 años, que consulta por cuadro clínico caracterizado por tumefacción bilateral de miembros inferiores de 1 mes de evolución, progresiva, ascendente, infrapatelar. Del mismo tiempo de evolución refiere astenia y pérdida de peso de unos 15 Kg. en el mismo período y 3 episodios de enterorragia asociado a dolor anal que se limita espontáneamente y sequedad cutánea con lesiones alopécicas en cuero cabelludo.
Cuando inicia el cuadro el paciente realiza consulta médica en su localidad de origen donde se le solicita estudio complementarios observándose una anemia microcítica hipocrómica de etiología no definida.
ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Gastrointestinal: diagnóstico de esofagitis (probablemente por reflujo asociado a esófago de Barret) hace 10 años realizado en la ciudad de La Plata. En dicha oportunidad se le realizaron como estúdios complementarios esofagometría y phmetría.
 Hematológicos: diagnóstico de anemia microcítica hipocrómica en octubre de 2010.
 Niega otro antecedente de jerarquía.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 86 años, desconoce causa, con diagnóstico de DBT tipo 2.
 Padre: fallecido a los 81 años, desconoce causa y antecedentes patológicos
 Hermanos: 4 sanos
 Hijos: no tiene

HABITOS:
 Fisiológicos: Apetito diminuido de varios años de evolución. Nicturia (2 – 3 veces por la noche). Hábito catártico constipado. Resto conservados.
Tóxicos: Alcohol 1 vaso de vino con las comidas. Niega tabaco y droga.

EXAMEN FISICO:

SV: FC 80 lmp - FR 16 rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36ºC
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: sequedad cutánea generalizada, tinte ictérico generalizado. Lesiones costrosas de distribución asimétrica en cuero cabelludo con pequeñas áreas de alopecia de tipo cicatrizal. Lesión hiperqueratósica, descamativa, pruriginoso, de bordes netos algo sobreelevado, de unos 3 cm. x 3 cm., en dorso de pie izquierdo. Onicomicosis y micosis interdigital en ambos pies.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras subictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 2/3 con colapso inspiratorio, con reflujo hepatoyugular +. No se palpa tiroides ni adenopatías cervicales.
 Tórax: R1 – R2 hipofonéticos, soplo sistólico de mayor intensidad en foco aórtico, sin irradiación. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Edemas infrapatelar bilateral, duros, godet ++.
Buena mecánica ventilatoria y entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro, con RHA +. Se palpa borde inferior hepático a 8 cm. por debajo del reborde costal, de consistencia aumentada, duro, no doloroso y no nodular y borde superior a 12 cm. del borde inferior. Bazo palpable a 3 – 4 cm. por debajo del reborde costal izquierdo.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Tono y trofismo conservados. Fuerza disminuida a la presión palmar bilateral
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco neurológico ni meningismo. Reflejos conservados. Taxia, praxia y marcha conservada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 19/10/2010 Lab.Internación
Hcto (%) 23 21,6
Hb (gr. /Dl.) 6,7 5,43
GR (mm3) 3.540.000 3.300.000
VCM (fL) 65,8 65,3
HCM (pg) 14,9 16,5
CHCM (g/dL) 22,7 25,5
RDW (%) 12
Ferremia 61
Transferrina 346
% Saturación de la Transferrina 17,6 %
Reticulocitos 1,34 %
Indice de Producción Reticulocitaria 0,28
GB (mm3) 2500 2420
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 58/33/7/2/0 53/28/11/4/1
Plaquetas (mm3) 58.900
Glicemia (mg/dL) 92 125
Uremia (mg/dL) 39 39
Creatininemia (mg/dL) 1,04 0,77
Ionograma (mEq/L) 139/4/99 138/3,9/99
Bilirrubina total (mg/dL) 2,18 2,52
Bilirrubina directa (mg/dL) 1,5 2
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,6 0,52
TGO (U/L) 49 102
TGP (U/L) 40 93
FAL (U/L) 336 367
CPK (U/L) 65
GGT 106
TP (%) 100%
KPTT (segundos) 29 seg
Colesterol total (mg/dL) 234
HDL (mg/dl) 62
LDL (mg/dl) 155
TG (mg/dL) 84
Acido úrico 2,9
LDH (U/L) 361
VES 82

Orina completa: amarillo, límpido, densidad 1005, pH 6, leucocitos 0 a 1, hematíes 0 a 1, células 1 a 2.

ATENEO CLÍNICO Martes 2 de Noviembre de 2010

EDAD: 51 años. SEXO: femenino.
FECHA DE INGRESO: 25/10/10.

MC: estudio de anemia.

EA: paciente de 51 años de edad con diagnóstico de Mieloma Múltiple hace 5 años, presenta anemia en tratamiento con hierro vía oral y requerimiento de transfusiones de sangre. Se interna para estudio etiológico de anemia. Refiere, además, pérdida de peso de aproximadamente 15 kg. desde el diagnóstico de su enfermedad.

ANTECEDENTES DE EA:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Cardiovascular: HTA diagnosticada hace 5 meses en tratamiento farmacológico
 Obstétrico: Gesta 6, partos 6.
 Urológico: episodios de infecciones urinarias aislados, tratamiento ambulatorio.
 Hematológico: diagnóstico de Mieloma Múltiple en Octubre de 2005 (hace 5 años). Clínicamente presento astenia, sudoración nocturna y fiebre, con anemia y VES elevada. Proteinograma por electroforesis: banda monoclonal concentración 2 gramos/dL en zona gamma rápida. PMO: hallazgos compatibles con Mieloma múltiple. Realizó tratamiento con dexametasona y talidomida (3 ciclos) y radioterapia. Actualmente tratamiento con talidomida (100 mg por día).
Presenta anemia crónica, la cual requirió varias transfusiones y tratamiento con hierro vía oral, sin respuesta al mismo.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 80 años, por IAM.
 Padre: fallecido a los 82 años, desconoce la causa.

HABITOS:
 Fisiológicos (alimentación, dipsia, catarsis y diuresis): conservados.
 Alcohol: 1 a 2 vasos de vino por día.
 Tabaco: 2 cigarrillos por día durante 23 años.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 17 rpm - TA 130/70 mmHg - Tº 37,6 ºC - Sat: 96% AA
Peso: 51,300 kg
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, autoválido. Regular estado general, impresiona levemente enfermo.
 Piel: trigueña racial con palidez generalizada.
 Linfoganglionar: adenopatías inguinal izquierda de 1,5 centímetros de diámetro.
 Cabeza y cuello: escleras claras, conjuntivas hipocoloreadas. Piezas dentarias en regular estado. Ingurgitación yugular 1/3 sin reflujo.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, soplo sistólico 4/6. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Tórax simétrico, buena mecánica ventilatoria. Regular entrada de aire con leve hipoventilación en campo medio y base derecha. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 25/10/10
Hcto (%) 17,6
Hb (gr. /Dl.) 5,17
GR (mm3) 2.030.000
Reticulocitos % - IPR 2,66% - 0,47
VCM (fL) 86,6
HCM (pg) 25,4
CHCM (g/dL) 29,4
RDW (%) 12,6
GB (mm3) 5.260
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 65/24/8/2/1
Plaquetas (mm3) 369.000
Glicemia (mg/dL) 170
Uremia (mg/dL) 31
Creatininemia (mg/dL) 0,75
Ionograma (mEq/L) 138-3,5-104
Bilirrubina total-directa-indirecta (mg/dL) 0,85-0,38-0,47
TGO (U/L) 10
TGP (U/L) 17
FAL (U/L) 623
Calcemia (mg/dl) 8,9
VES (mm) 152
TP (%) 85
KPTT (segundos) 43
LDH (U/L) 264
Ferremia (microgr/dL) 56
TIBC ( microgr/dL) - % saturación 160 - 35%

Orina completa: color amarillo, ligeramente turbio. Densidad 1030, pH 5. Leucocitos 5 a 10 por campo, hematíes 2 a 3 por campo, células regular cantidad, mucus regular cantidad. Cilindros granulosos escasos, 1 cada 8 a 10 campos. Proteinas + (10,3 gramos/litro).

Ecografía de abdomen: normal.

Martes 19 de Octubre de 2010

EDAD: 45. SEXO: femenino.
MC: Paresia Braquio Crural Derecha.

EA: paciente de 45 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 45 días de evolución caracterizado por paresia en miembro inferior derecho progresiva ( 4/5 a 3/5) y ascendente, con dificultad para la marcha. Dicho cuadro evoluciona con paresia de miembro superior derecho de misma características y progresión de proximal a distal. Refiere de 7 días previo a la consulta dificultad en apertura bucal, sensación quemante en raquis irradiada de proximal a distal secundario a flexión del cuello y de 24 hs de evolución disglusia. Por tal motivo se decide internación para diagnostico y tratamiento.

ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Infancia: parotiditis Urliana.
 Quirúrgicos: amigdalectomía a los 12 años de edad. Cesáreas (3).
 Endócrino-metabólico: dislipemia.
 Niega otros antecedentes patológicos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, 86 años. Hipertiroidismo.
 Padre: vivo, 86 años. HTA, Cardiopatía Isquemica.
 Hermanos: 10, patología tiroidea.
 Hijos: 4, sanos.

HABITOS:
 Fisiológicos: Polidipsia
Nicturia
Catarsis conservada.
Apetito Conservado.
 Niega tabaco, alcohol y drogas.

FUM: Abril 2010

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 24 rpm - TA 120/80 mmHg - Tº 36,3ºC - Sat: 95% AA
Peso: 72 Kg - Talla: 1.54 - IMC: 30,3
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.
 Piel: blanca racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfala, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Impresiona Glándula tiroides aumentada en forma difusa.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad pasiva conservada. Tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcida. Orientado en tiempo, espacio y persona. Hemiparesia Braquio – Crural derecha (3/5), Paresia Braquial izquierda (4/5), Sensibilidad táctil y protopatica conservada. Hiperreflexia, Clonus negativo, Cutáneo Plantar negativo, Pares Craneales conservados. Taxia y Praxia conservada, Romberg negativo, sin signos de meningismo, impresión signo de Lhermitte. Alteración en la marcha, impresiona marcha espástica.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 10/09/10 05/10/10 13/10/10
Hcto (%) 36.3 35.7 34.8
Hb (gr. /Dl.) 11.3 11 11
GR (mm3) 4.590.000 4.470.000 4.400.000
VCM (fL) 79 79.8 79.2
HCM (pg) 24.6 24 25
CHCM (g/dL) 31 30.7 31.7
RDW (%) 9 9.62 9-9
GB (mm3) 7.720 19000 12000
Formula(%)
(N/L/M/E/B ) 52/38/5/3/0 88/9.7/2/0/0 66/28.2/0/0
Plaquetas (mm3) 227.000 248000 207.000
Glicemia (mg/dL) 91 107 ( aislada) 83
Uremia (mg/dL) 31 39
Creatininemia (mg/dL) 0,91 0,91 0.96
Ionograma (mEq/L) 139 - 4 - 136 139/4.3/105
B. Total (mg/dL) 0,25
B. Directa (mg/dL) 0,10
B. Indirecta (mg/dL) 0,15
TGO (U/L) 25
TGP (U/L) 18
FAL (U/L) 165
Albúmina (g/dl) 4,1
Proteínas totales (g/dl) 6,5
CPK (U/L) 213
VES (mm) 9
TP (%) 100
KPTT (segundos) 29
Calcio (mg/dL) 4,8 9.4 7
Magnesio (mg/dL) 2.3 2.2
Colesterol total 195 mg/dl 164
TG (mg/dL) 291mg/dl 116
HDL 40 881
TSH 8.8 5.13 (0.2 a 4.2)
T4 Libre 0.95 8.11 (5.13 a 14.06)
LDH 343

Orina completa: color amarillo, aspecto límpido. Densidad 1010, pH 6. Leucocitos 1, celulas escasa.

Electrocardiograma: Electrocardiograma sinusal.


Punción Pleural:
Citoquimico: Incoloro, cristal de roca, Glucosa: 66 mg/dl, Proteínas: 0,35g/l,
Rcto Leucocitario: 3 mm3, sin bandas oligoclonales, cultivo negativo.
Pendiente indice de inmunoglobulinas.

TAC cerebro: Normal.

Ecocardiograma: Normal

Pendiente:
• Informe RMI de cerebro y medula espinal con gadilinio.
• Informe de proteinograma electroforetico.
• Informe de FAN, FR, VDRL.