ATENEO CLINICO Martes 26 de Octubre de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: V.L sexo: masculino. EDAD: 23 años
FECHA DE INGRESO: 15/04/2010.

MC: Fiebre.

EA: Paciente de 23 años, tabaquista y adicto a drogas ilegales, sin otros antecendentes de jerarquía consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por fiebre de 39.7 que cede parcialmente a AINES que se acompaña de dolor en hipocondrio izquierdo de tipo continuo, de intensidad 8/10 que irradia a fosa lumbar izquierda que no cede con AINES.Agrega en la ultimas 48 hs diarrea acuosa sin características de invasividad y vómitos alimentarios. Se interna para diagnóstico y tratamiento.
ANTECEDENTES DE EA: presento en mes de mayo de este año síndrome febril asociado a cuadro respiratorio interpretado como neumonía atípica por patrón intersticial en la radiografía de tórax, recibió tratamiento con ampicilina-sulbactan más claritromicina. Posterior al alta consulto en 7 oportunidades por guardia por fiebre y diarrea.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Ant. Respiratório: internación en mes de mayo por cuadro respiratorio.


ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre: 56 años. Hipertensa.
• Padre: 54 años sano.
• Hermanos: 10 hermanos, 2 con diabetes.
• Hijos:2 vivos, uno presenta asma.
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EXAMEN FISICO:
 SV: FC 80´ - FR 20x´ - TA 100/50 mmHg - Tº 38,4ºC -
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: Humedad, elasticidad y turgencia conservada.
 Linfoganglionar: se palpan adenopatías pequeñas móviles, no dolorosas, en cadena ganglionar del cuello.
 Soma: tono muscular y trofismo conservado en los cuatro miembros. Fuerza conservada.
 Cabeza y cuello: sin particularidades.
 Tórax: Simétrico. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. Sin edemas periféricos.
 Abdomen: plano, simétrico, depresible, indoloro a la palpación profunda y superficial, RHA positivos, PPI positiva.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 19/10/2010
Hcto (%) 40.5%
Hb (gr. /dL) 13g/dl
GR (mm3) 4.900.000
VCM (fL) 82.6
HCM (pg) 26.7
CHCM (g/dL) 32.3
RDW (%) 11
GB (mm3) 9.650.000
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
73/18/7.2/0.2/0.6
Plaquetas (mm3) 172.000
Glicemia (mg/dL) 80
Uremia (mg/dL) 25
Creatininemia (mg/dL) 1.02
Ionograma (mEq/L) 135/4.2/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.28
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.17
TGO (U/L) 18
TGP (U/L) 12
FAL (U/L) 213
TP (%) 87%
KPTT (seg) 37 seg
VES 30 mm


Orina completa: color amarillo, aspecto límpido. Densidad: 1020. pH 6. Leucocitos 0 a 1 por campo, hematíes 1-4 por campo, células 1-4 por campo, cilindros hialinos 0 a 1 por campo, cilindro granulosos finos 0 a 1 por campo.

ATENEO CLINICO Martes 12 de octubre de 2010

PACIENTE: G. R. EDAD: 62 años SEXO: masculino
FECHA DE INGRESO: 27/09/10
MC: valoración de reactivación de su enfermedad.

EA: paciente de 62 años de edad, con antecedentes de vasculitis de Churg-Strauss diagnosticada en año 2005 que consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por rinitis mucopurulenta, anosmia, tos con expectoración, cefalea frontal de tipo intermitente sin irradiación, de intensidad 2/10 que cede con AINES. Se interna para estudio y tratamiento.
ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Infancia: varicela.
 Imunológico: diagnóstico de vasculitis de Churg-Strauss en el año 2005 en el Hospital de Clínicas (Ciudad de Bs As). Realizó tratamientos con corticoides, ciclofosfamida y azatioprina. Secundario al tratamiento con corticoides desdarrolló osteoporosis con disminución de su altura.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, antecedente de HTA.
 Padre: vivo, antecedente de DBT tipo 2.
 Hermanos: uno con antecedente de convulsiones y retraso mental.

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Niega tabaco, alcohol y drogas.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 68 lmp - FR 20 rpm - TA 110/70 mmHg - Tº 36,3ºC - Sat: 99% AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.
 Piel: morena racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha LINCOLN 31/08/10
Hcto (%) Hemograma normal 40,1
Hb (gr. /Dl.) 13,8
GR (mm3) 4.750.000
VCM (fL) 84,5
HCM (pg) 29,1
CHCM (g/dL) 34,5
RDW (%) 9,55
GB (mm3) 9.140
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 50/47/1,5/1/0,5
Plaquetas (mm3) 269.000
Glicemia (mg/dL) 76 75
Uremia (mg/dL) 22
Creatininemia (mg/dL) 0,70 0,71
Ionograma (mEq/L) 138 - 4,4 - 106
Bilirrubina total (mg/dL) 0,25
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,10
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,15
TGO (U/L) 59
TGP (U/L) 67
FAL (U/L) 332
Albúmina (g/dl) 4,1
Proteínas totales (g/dl) 6,7
CPK (U/L) 4310 – MB 2,5%
VES (mm) 12
TP (%) 90
KPTT (segundos) 35
Calcio (mg/dL) / control a las 24 hs 4,8 6,2 / 6,2
Calcio iónico (mg/dL) 0,51
Magnesio (mg/dL) / control a las 24 hs 1,7 / 2
Fósforo (mg/dL) / control a las 24 hs 6,9 / 8,8
Colesterol total (mg/dL) 164
TG (mg/dL) 116
LDH (U/L) 881

Orina completa: color amarillo, aspecto límpido. Densidad 1010, pH 6. Leucocitos 1 a 2, hematíes 2 a 4, celulas escasa. Hemoglobina trazas. Ionograma en orina aislada: 189 - 9 - 157.

Orina de 24 horas: volúmen 1920 mL, creatininuria 1,05 gramos/día, clearence de creatinina 99 ml/minuto. Calciuria 44,9 mg/día (valor normal 60 a 200 mg/día), fosfaturia 485,5 mg/día (valor normal 300 a 1000 mg/día). Proteinuria 150 mg en 24 horas. Ionograma urinario: 142 - 10 - 127.

TAC cerebro: normal.

ATENEO CLINICO Martes 05 de Octubre de 2010

PACIENTE:PM EDAD: 69 años SEXO: femenino. FECHA DE INGRESO: 21/09/10 OCUPACION ACTUAL: Jubilado OCUPACIONES ANTERIORES: empleada domestica
MC: disnea
EA: Paciente de 69 años de edad con diagnóstico de hipotiroidismo y Ca de cuello de útero de 8 años de evolución por el cual recibió tratamiento quirúrgico y radioterápico. Consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por disnea progresiva grado III/VI, con episodios de disnea paroxística nocturna, distensión abdominal y edemas en ambos miembros inferiores.

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Quirúrgicos: Apendicectomía a los 12 años de edad, Colecictectomía a los 23 años, Anexohisterectomía en año 2002.
 Hipotiroidismo de 40 años de evolución en tratamiento actual con levotiroxina 100ug por día
 Ca de Cuello Uterino diagnosticado en año 2002, recibió tratamiento quirúrgico y Radioterápico.
 Fractura de ambas muñecas por caída de propia altura en año 2009.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: 88 años, Accidente cerebro vascular, Hta.
 Padre: Fallecido a los 55 años, Hepatopatía alcoholica, IAM.
 Hermanos: tres hermanos sanos, 1 Enolista.
 Hijos: Sanos.
HABITOS:
 Fisiológicos: Conservados
 Diuresis: Nocturia
 Niega: alcohol y drogas.
 Tabaco: 20 cigarrillos día durante 40 años. Pack year: 40
EXAMEN FISICO:

SV: FC 96 lmp - FR 20 rpm - TA 150/100 mmHg - Tº 36 ºC - Sat: 92% AA
Peso: 78.5 kg Talla: 1.59 IMC: 31
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, regular estado general.
 Piel: pálida, humedad y elasticidad disminuida, temperatura conservada. Presenta en ambos miembros inferiores edema suprapatelar godet +++, edema sacro. Anexos cutáneos sin particularidades.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Mucosa oral húmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 2/3 con colapso inspiratorio, reflujo hepatoyugular
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, soplo telesistólico 3/6. Ritmo regular. Pulsos periféricos atenuados y simétricos.
Torax simétrico, regular mecánica ventilatoria, taquipneico, se auscultan rales crepitantes bibasales a predominio de base pulmón derecho, con vibraciones vocales disminuidas.
 Abdomen: globoso y distendido, depresible y doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho. Se palpa hepatomegalia de 20cm con reborde inferior romo, liso y duroelastico. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcida. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 21/09 29/09
Hcto (%) 30.3% 32.1%
Hb (gr. /Dl.) 8.05 9.32
GR (mm3) 4.200.000 4.480.000
VCM (fL) 72.1 71.8
HCM (pg) 19.2 20.8
CHCM (g/dL) 26.6 29
RDW (%) 143.000
GB (mm3) 5.410 4.170
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 68/11.4/9/10/1.26 48.6/15.6/5.84/29.6/0
Plaquetas (mm3) 181.000 143.000
Glicemia (mg/dL) 130 83
Uremia (mg/dL) 29 23
Creatininemia (mg/dL) 0.74 0.76
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/106 140/3.4/105
Bilirrubina total (mg/dL) 0.52
TGO (U/L) 18
TGP (U/L) 7
FAL (U/L) 275
GGT 22
Proteínas totales (g/dl) 5.6 5.8
Albúmina (g/dl) 3.0 3.3
TP (%) 75%
KPTT (segundos) 42
Colesterol total (mg/dL)
TG (mg/dL)
LDL
HDL
LDH (U/L) 581
ECG: ritmo regular, Fc: 75, onda P: 0.04, PR: 0.16, QRS: 0.08 AqrQRS: - 45º, ST – T: s/p
Conclusion: Ritmo sinusal, HAI
EAB: pH 7.46– PCO2 26.9 PO2: 79.7– HCO3 18.9 – Sat O2 96.6%
Orina Completa: color: amarillo, aspecto: limpido, densidad: 1020, Ph: 5, leucocitos: 0 – 1, Celulas: escasas.
Ionograma Urinario( orina instantanea): Na: 109 / K: 59 / Cl: 106.
Líquido Pleural( 28/09/10): pH 7.34 – Aspecto turbio – Color amarillo – Sobrenadante limpido Sedimento botón hemático – Glucosa 154 – Proteinas 3.7 – Albúmina 2.2 – Colesterol 37
LDH 287 – Amilasa 33 – Leucocitos 4600(N 55% - MN 45%).
Perfil de anemia (post tranfusión): Hierro: 49ug/dl, CTFH: 248ug/dl, % saturacion: 19%,
IPR: 0.5
Orina de 24hs: Diuresis: 2080 ml, Creatininuria: 0.69 g, clearence de creatinina: 66ml/min, Proteinuria: 0.11 g, NA: 108, K: 12, CL: 101.