ATENEO CLINICO Martes 6 de Julio de 2010 – HIGA Junín

EDAD: 67 años. FECHA DE INGRESO: 26/06/2010
MC: tratamiento de dolor abdominal crónico.
EA: paciente de 67 años que ingresa por dolor abdominal de localización en hipocondrio izquierdo que irradia a dorso izquierdo, de tipo continuo, de intensidad 8/10 que no mejora con la ingestión de analgesia. El dolor data de 3 años de evolución acompañado por un síndrome de repercusión general.
ANTECEDENTES DE EA: Paciente que comienza a ser evaluada hace 6 meses en Tierra del Fuego por dolor abdominal, se realizo ecografía abdominal que informo hepatomegalia heterogenea, TAC de abdomen y pelvis que evidencia una formación nodular sólida hepática que mide 61 por 45 mm. Colón por enema sin particularidades.
Ingresa a internación en este hospital el 27/05/10, se realiza biopsia hepática, TAC de abdomen y pelvis, se solicita marcadores tumorales. El 16/ 06 se indica alta hospitalaria con indicación de realizar endoscopia alta y baja en forma ambulatoria.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Antecedentes Endócrino-Metabólico: diagnóstico de diabetes en tratamiento detético. Obesidad mórbidad, IMC: 54 kg/mt2 (previo a la enfermedad).
• Antecedentes Cardiovasculares: Paciente con diagnóstico de hipertensión arterial de 20 años de evolución en tratamiento con 20 mg de enalapril al día.
• Antecedentes respiratorios: paciente con antecedentes de EPOC con varias internaciones.
• Ant. Ginecológicos: Ant de nódulo en mama derecha diagnósticado en año 2000.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: fallecida. Cáncer de pulmón.
• Padre: fallecido por enfermedad cardiovascular.
• Hermanos: una hermana sana.
• Hijos: tres hijas sanas.

HABITOS:
• Alimentación: Variada. Apetito disminuido.
• Dipsia: Disminuida.
• Catarsis: conservada, diaria.
• Diuresis: Conservada.
• Tabaco: ex tabaquista.
• Alcohol: niega.
• Fármacos: enalapril 20 mg diarios.



EXAMEN FISICO:
 SV: FC 72- FR 16- TA 140/ 90- Tº 36,9ºC -
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general. Fascie compuesta. Decúbito indiferente.
 Piel: blanca racial, humedad, elasticidad y temperatura conservada. Se obserba pliegues cutaneos importantes por perdida de peso.
 Soma: tono muscular conservado con trofismo conservado.
 Tórax: diámetros conservado. Buena mecánica ventilatoria.Buena entrada de aire bilateral con R1 y R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular.
 Abdomen: prominente, globuloso, blando, depresible doloroso a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo. Ruidos hidroaereos presentes.
 Neurológico: Glasgow 15/15, sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos, pares craneales conservados.

Fecha 28/5 2/7
Hcto (%) 44 33
Hb (gr. /Dl.) 14,1 11
GR (mm3) 5.180.000 4.000.000
VCM (fL) 85,2 82,5
HCM (pg) 27,3 27,5
CHCM (g/dL) 32 33
RDW (%) 10,9 10,9
GB (mm3) 12.800 8.840
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
83.9/11.9/2.5/0.04/ 76.9/14/6.16/2/0.4
Plaquetas (mm3) 264.000 116.000
MPV 5,28 5,67
Glicemia (mg/dL) 123 74
Uremia (mg/dL) 44 21
Creatininemia (mg/dL) 1,01 0,9
Ionograma (mEq/L) 138/3,8/104
Bilirrubina total (mg/dL) 0,75 1,65
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,25 mg/dl 0,93
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,5 mg/dl 0,72
TGO (U/L) 22 14
TGP (U/L) 15 7
FAL (U/L) 396 534
Proteinas Totales 7.9 6.2
Albúmina 4,1 3.2
VES 6