ATENEO CLINICO Martes 13 de Julio de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: M.A
SEXO: masculino. EDAD: 54 años.
FECHA DE INGRESO: 02/07/10.

MC: oliguria y ortopnea.

EA: paciente de 54 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y psoriasis que consulta por cuadro de 5 días de evolución caracterizado por ortopnea, disnea grado 3 y oliguria, niega otros síntomas acompañantes.

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Antecedentes cardiovasculares: Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años en tratamiento con enalapril 10 mg diarios. Refiere consulta en el mes de abril de este año por dolor precordial, se diagnóstica arritmia por lo cual se le indica atenolol. Refiere episodios de edemas en miembros inferiores por lo cual ingirió furosemida.
• Antecedentes Traumatológicos/Quirurgicos: colecistectomia. Osteosíntesis en rodilla izquierda por traumatismo por accidente de tránsito.
• Antecedentes Reumatologicos/Dermatologicos: antecedente de psoriasis diagnosticada hace 15 años con compromiso cutáneo y articular (compromiso de rodillas y manos) en tratamiento con corticoides y metrotexate, que fue suspendido hace 6 años. Recibe etanercept hace 3 meses.
• Antecedentes gastricos: refiere antecedente de gastritis, esofagitis y reflujo gastroesofagico.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: Fallecida, desconoce la causa.
• Padre: fallecido, desconoce la causa.
• Hermanos: 8, un hermano presenta antecedente de hipertensión y ACV.
• Hijos: uno sano.


HABITOS:
• Alimentación: Variada.
• Dipsia: Conservada, 1 lts/día.
• Catarsis: conservada.
• Diuresis: Conservada.
• Tabaco: 7cigarrillos/día.
• Alcohol: 2 litros a la semana.
• Drogas: niega.

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 140 ; FR 28rpm ; TA 110/ 80 mmHg Tº 36.2ºC
 Peso: 116kg. Talla: 1.70 cm. IMC:
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: blanco racial, distribución pilosa acorde a sexo y edad. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Lesiones eritematosas, descamativas en placas en miembros inferiores, en ambos codos y región lateral dorsoabdomninal izquierda. Rubicundez facial.
 Soma: tono, trofismo, fuerza motilidad activa y pasiva conservada. Impotencia funcional de miembros inferiores. Diferencia de diámetros entre miembros inferiores.
 Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado.Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos
carotideos presentes, sin soplos; ingurgitación yugular un tercio. Leve reflujo hepatoyugular.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo irregular. Pulsos periféricos conservados. Hipoventilación generalizada, sin ruidos agregados. Edemas en miembros inferiores infrapatelares, (Godet positivo ++).
 Abdomen: Abdomen simétrico, depresible, indoloro, no se palpa visceromegalia RHA positivos.
 Nefrourologico: puntos ureterales negativos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No se observa signos de foco motor ni meningeo. Pares craneales conservados, sensibilidad y motricidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Praxia y taxia conservadas.