Los integrantes del servicio de clínica médica del la clínica centro agradece el espacio para la presentación de éste ateneo.
Invitamos a todos los interesados a participar el día martes 7-4-15 a las 8 hs.
Gracias
Paciente:
B, C. (64 AÑOS)
Enfermedad
actual:
Paciente de 64
años de edad, con antecedentes de HTA, DBT tipo 2
no tratada, obesidad grado 1, sedentario.
El 06-03-2015, presenta síndrome
febril recurrente de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado
por fiebre entre 38°C y 40°C durante dos
a tres días, alternando con apirexia de 5 a 10 días sin otro síntoma asociado,
que ceden con antipiréticos. Niega
ingesta de antibióticos.
Agrega 3 días previos al ingreso, artralgias
en ambos hombros, 1° dedo de pie derecho y rodilla izquierda. Esta última con
marcados signos de artritis e impotencia funcional con registros febriles de hasta
40ºC.
En el
laboratorio de ingreso, se destaca leucocitosis con desviación a la izquierda
(16.600/mm3 con 90% de neutrófilos segmentados y 1% de n. en cayados), hiperglucemia
de 160mg/dl con Hb1C 10%, fallo renal con creatininemia
2,15mg/dL y uremia de 49mg/dL, componente hepático con Bilirrubina
directa 0,60 mg/dL, Bilirrubina indirecta 0,90 mg/dL, TGP 41 U/L, TGO 31 U/L,
Fal 52 U/L. Sedimento urinario patológico: leucocitos 4 a 6 por campo,
hematíes 20-25 por campo, cilindros hialinos 2-4 por campo, cilindros
granulosos. C. epiteliales, piocitos y células redondas, no se observan.
Urocultivo negativo.
Se realiza toma
de hemocultivos seriados, urocultivo y punción de líquido articular de rodilla
izquierda (purulento). Se aisla en el directo del líquido articular bacilos
Gram negativos, por lo que se decide iniciar esquema empírico con ceftazidime
2g c/8hs.
Se solicita ecocardiograma,
que no evidencia vegetaciones.
Se solicita orina
de 24hs, que evidencia proteinuria de 3gr con Cl Cr de 54
ml/mim. Proteinograma electroforético que
muestra hipoproteinemia con hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia con
banda monoclonal en zona gamma. C3, C4 y CH 50% en rangos
normales. FAN, negativo. Látex Artristis Reumatoidea 64 U/mL
(hasta 30 U/mL). Antiestrptolisina “O” < 200 U/mL. HIV, negativo.
El 07-03-2015,
se solicita TAC de Tórax, Abdomen y Pelvis, que no evidencia colecciones.
El 08-03-2015, se aisla en 2
hemocultivos de 4, y en líquido articular de rodilla izquierda, E. Coli sensible a Cefalosporina de 1° generación,
Piperacilina/Tazobactam, Trimetoprim-Sulfametoxazol, ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina,
amicacina. Se rota esquema a Cefalotina 1g c/6hs.
Dado que
presenta registros febriles persistentes entre 38°C y 40°C, dolor en hombro
izquierdo y rodilla izquierda, con VES >120mm/1ºhora, se decide realizar 1°
toilette por artroscopia de rodilla, y punción de líquido articular
de hombro, con aislamiento en ambas articulaciones de E.Coli con igual
sensibilidad.
El 16-03-2015, presenta registros de
fiebre entre de 38°C y 39°C. Se realiza ecocardiograma transesofágico que no
evidencia vegetaciones.
Laboratorio con anemia,
Hto 25%, leucocitosis 12.600/mm3.
Continua con sedimento patológico: Leucocitos 30-40 por campo, hematíes
40-50 por campo, Piocitos 4-6 por campo. Orina de 24hs, con proteinuria
de 1,84g, con buen filtrado
glomerular. Urocultivo siempre negativo.
El 18-03-2015, ante registros febriles
diarios y débito serohemático permanente de rodilla, VES >120mm/1º hora, PCR
107,00mg/L. Se decide hacer 2° toilette por artrocopia de rodilla
izquierda, y nueva TAC de Tórax, abdomen y Pelvis que
no muestra colecciones.
El 19-03-2015, se obtiene
Inmunofijación de Globulinas en sangre con aislamiento de IgG e IgM aumento de componentes policlonales, IgA
aumentada de componente monoclonal.
El 22-03-2015, febril persistente con
abundante débito serohemático fétido, VES > 120mm/1º hora. Se realiza 3°
toilette
de rodilla izquierda (convencional) con aislamiento de E.
Coli de igual sensibilidad.
El 26-03-2015, febril persistente con
abundante débito serohemático fétido, VES >120mm/1º hora. Se realiza 4°
toilette de rodilla izquierda (convencional) con exéresis profunda de
ligamentos, meñiscos y cápsula sinovial.
El 27-03-2015, se solicita nuevo
laboratorio que evidencia anemia a pesar de 2 transfusiones
previas, Hto 25% Hb 8,20gr/dL. Leucocitosis 16.600/mm3 c/83% de
n.segmentados. Nuevo HIV, negativo. Ac anti HCV, negativo. HBAg-superf.
HBV, negativo. VDRL, no reactiva.
