Martes 25 de Junio Ateneo Clínica Médica Paciente: H. M Enfermedad Actual: Paciente de 22 años de edad, con antecedentes psiquiátricos, sin otros antecedentes de jerarquía, ingresa el día 3/6/2013 por politraumatismo secundario a colisión moto-auto sin casco, presentando al ingreso Glasgow 12/15, cefalohematoma frontal, excoriaciones múltiples en rostro, pérdida de piezas dentarias, amputación traumática infrapatelar de MID (fractura expuesta tibia y peroné Gustillo 3C) que requirió toilette quirúrgica, TEC leve (TAC Marshall I) e hipovolemia grado II que requirió transfusión de 2UGR. Se indicó al ingreso: protección gástrica, analgesia, plan de hidratación amplio, vacuna antitetánica y tto ATB: Clindamicina 600mg c/6hs + Gentamicina 120mg/día; paciente evoluciona favorablemente, por lo que luego de transcurrir 72hs en UTI, se decide su paso a cuidados generales, donde se realiza IC con Servicio de Psicología, se inicia tratamiento con amitriptilina 25mg/día por dolor en miembro fantasma, se realiza seguimiento conjunto con Servicio de Traumatología quien se encuentra a cargo de las curaciones diarias, se cumple esquema ATB por acceso venoso central en subclavia izquierda: 5 días de Gentamicina + 10 días de clindamicina (13/6/13); evoluciona hemodinámicamente estable, afebril, herida quirúrgica infrapatelar de muñón sin secreción purulenta ni flogosis, con flictenas de pequeño tamaño y bordes con tejido necrótico aislado, sensibilidad y movilidad conservada, por lo que se indica alta clínica el día 13/6/13, permaneciendo institucionalizada a la espera de alta traumatológica. El día 14/6/13 paciente intercurre con episodio de bacteriemia con registro febril 39.5ºC, taquicardia, taquipnea e hipotensión arterial (80/50 mmHg) que responde a la reanimación con cristaloides, para mayor control se decide su pase a UTI donde se realizan HMC X 2, urocultivo, cultivo de punta de catéter y se inicia esquema ATB con pieraciclina tazobactam + vancomicina, paciente evoluciona favorablemente y luego de 24hs en UTI pasa a cuidados generales el día sábado 15/6/13. El día domingo 16/6/13 la paciente permaneció afebril, hemodinámicamente estable durante toda la guardia. El día 17/6/13 se recibe informe verbal por servicio de microbiología de hemocultivos + 2/2 para Bacilo Gram – no fermentador, paciente a la fecha evoluciona estable, afebril, de buen ánimo, compensada hemodinámicamente, con buena tolerancia al decúbito supino, en rehabilitación con servicio de kinesiología iniciando su deambulación con muletas. 3/6/13 14/6/13 15/6/2013 24/6/2013 GB 13.100 9.900 10.600 FORMULA 49/41/7 92/4/2 80/11/6 GR 4.66 3.61 3.23 HB 12.8 9.4 8.4 HTO 37.9 29 26 PLT 328.000 210 207 TP 68 68 KPTT 30 28 UREA 27 38 19 CREATININA 0.62 0.73 0.58 GLUCEMIA 138 97 84 BT 0.27 0.21 0.26 GOT 24 28 25 GPT 19 43 42 FAL 154 183 194 AMILASA 40 IONOGRAMA 138/3.4/102 139/3.4/99 141/3.8/104

ATENEO 21 de Mayo 2013 Edad: 43 años Motivo de Ingreso: Hipotensión refractaria al tratamiento. Enfermedad actual: Paciente de 43 años con antecedentes de Depresión Mayor en tratamiento farmacológico que ingresa derivada de servicio de Emergencia por cuadro clínico caracterizado por disnea grado II-III, decaimiento, astenia, adinamia y mialgias de 48 horas de evolución. Se constata hipotensión arterial refractaria al tratamiento con fluídos, requiriendo de drogas vasopresoras. Por tal motivo se decide ingreso a UTI para diagnóstico y tratamiento específico. Antecedentes: diagnóstico de Depresión Mayor en tratamiento con Escitalopram, Sertralina y Ac. Valproico de varios meses de evolución. Niega otros. Examen Físico: Signos Vitales: FC 90/min FR:26/min TA:90/60 mmHg Tº:36,5 ºC Sat:97 % AA PVC: 13 cm H2O SVC: 62% Delta CO2: 2,5 Impresión general: paciente vigil, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma. Piel y faneras: turgencia y elasticidad conservada. Mucosas semihúmedas. Piel pálida y fría. Cabeza y cuello: normocéfala, cabello normoimplantado. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulso carotídeo presente, bilateral sin soplos. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio sin reflujo hepatoyugular. No se palpan adenopatías. Tórax: cilíndrico, simétrico. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral. Rales subcrepitantes en base derecha. R1-2 en 4 focos, normofonéticos, ritmo regular. Silencios libres. Taquicardia. Pulsos periféricos presentes, simétricos, sin edemas periféricos. Abdomen: blando, depresible, indoloro. RHA positivos. No se palpan visceromegalias. Sistema osteoarticular: movilidad activa y pasiva conservada. Tono y trofismo conservado. Reflejos osteotendinosos conservados. Neurológico: Glasgow 15/15. Sin signos de foco motor, sensitivo o meníngeo. Se comienza infusión con vasopresores e inotrópicos (NA: 0,11 mcg/kg/min; Dobutamina: 3 mcg/kg/min). Se realizan hemocultivos, urocultivo, y se solicita antígeno para Neumococo en orina. Rx de Tórax, ECG. Se comienza tratamiento antibiótico con AMS-Claritromicina. Laboratorio 26/04/2013 03/05/2013 13/05/2013 GB 16000 (92/4/1) 12000 (75/17/5) 145000 (69/18/7) Hemoglobina 10,2 7,62 8,72 Hto. 32 23,7 27,3 Plaquetas 212.000 230.000 449.000 TP 45 % 82 % 73% KPTT 39 seg 31 seg 26 seg. VES 80 Urea 46 mg/dL 26 18 Creatinina 0,85 mg/dL 0,41 0,54 Glucemia 78 mg% 138 Bilirrubina total 0,15 0,25 0,59 BD/BI 0,03/0,12 0,12/0,13 0,23/0,36 GOT 35 19 27 GPT 16 27 17 FAL 201 219 256 Ionograma 141/3,9/114 136/3,7/101 138/3,3/97 LDH 448 Albúmina 3,5 2,9 3,3 Colesterol 138 Calcio © 9 8 9,1 Magnesio 2,1 2,1 1,9 Proteínas totales 5,4 CPK 131 Osm. Plasmàtica 294 283 278 Osm. Urinaria 319 308 Ionograma (U) 39/39/175 123/13/106 pH (U) 5,5 Osmol Gap (U) 206 EAB 7,27 /21 /9,5 /99 /-16 /98% ACTH: 10 pg/ml HIV: no reactivo Sedimento urinario: color amarillo, leucocitos: 5-10/campo, hematíes: 1-4/campo, Densidad: 1020; glucosa: no contiene; aspecto: ligeramente turbio. Rx Torax: sin alteraciones óseas ni parenquimatosas. ECG: Ritmo sinusal, regular. Onda P: 0,04;L PR: 0,12; QRS: 0,08; AQR%S: 20º; ST-T: sin trastornos en la repolariazación. Comentario: taquicardia sinusal.