H: C: 24.352.772
Fecha de ingreso: 01/11/11
Fecha de egreso: 05/11/11
Resumen de historia:
Paciente de 36 años enolista de jerarquía de 130 g/día, consulta por cuadro de 20 días de evolución caracterizado por ictericia que progresa en sentido céfalo caudal. El cuadro se acompaña de 3 vómitos alimenticios negando dolor abdominal claro, pesadez en hipocondrio derecho, sin fiebre sin acolia y sin coluria.
Al ingreso con buen estado general, lúcido y sin signos evidentes de encefalopatía hepática.
FC: 84 FR: 16 TA: 130/80 T: 35.3 KG: 89.500 IMC: 30
Ictericia cutánea mucosa, con estigmas de hepatopatía crónica: hipertrofia parotidea, telangiectasias, nevus
No se palpan adenopatías.
Hepatomegalia levemente dolorosa a 4 dedos reborde costal, esplenomegalia.
Laboratorio al ingreso
1/11/11 10/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55
VCM 92,6 91,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100
TP 62 % 59 %
Kptt 39 seg 44 seg
Uremia 26 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99
GOT - ASAT 107 75
GPT - ALAT 66 51
FAL 365 300
BT 16.51 13
BD 11.6 9.09
GGT 538
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161
Estudios Complementarios:
• Serología Viral: Ig G VHA reactivo; Ig G VHC no reactivo; HBsAg no reactivo; VIH negativo.
• Ecografía Abdominal: hepatoesplenomegalia homogénea; vía biliar no dilatada; Barro biliar. Sin ascitis. Esteatosis Hepática.
• TAC:
• Pendiente resultado de CMV; EB
• FEDA (Petrone): estudio normal.
Interpretación Inicial Dx: Hepatopatía Crónica Etílica con Hepatitis Alcohólica Severa con Índice de Maddrey > 32.
(10/11/11) Primer Consulta:
Paciente lúcido y vigil, sin signos de encefalopatía.
Ictericia.
Signos vitales conservados.
Refiere no haber consumido alcohol.
Presenta persistencia de pancitopenia y descenso de bilirrubina. Continúa coagulopático con Albúmina normal.
Se solicita nuevo control dentro de 7 días con hepatograma.
(18/11/11) Segunda Consulta:
Desde el interrogatorio refiere que hace 5 años tuvo un registro de glicemia de 270 por lo cual se interpreta como paciente DBT, además refiere astenia y poliartralgias.
Refiere dolor en lesión ulcerada en MII en gemelo.
Presenta leve mejoría en las series hematológicas pero no en el hepatograma.
Persiste BT elevada con coagulopatia.
Enfermedad venosa en miembros inferiores.
1/11/11 10/11/11 17/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9% 27.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55 9.8
VCM 92,6 91,6 90,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120 4.620
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100 89.100
TP 62 % 59 % 55 %
Kptt 39 seg 44 seg 44 seg
Uremia 26 16 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99 142/4,4/99
GOT - ASAT 107 75 75
GPT - ALAT 66 51 47
FAL 365 300 302
BT 16.51 13 14.4
BD 11.6 9.09 8.74
GGT 538 284
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161
Glicemia 180 178
jueves, 22 de diciembre de 2011
martes, 13 de diciembre de 2011
Martes 13 de diciembre 2011
Edad: 60 años DNI: 6.699.019
Nombre: A.G Localidad: Junín
Ingreso: 05/11/2011 Egreso: 07/12/2011
MC: estudio por derrame pericardio crónico.
Antecedentes Personales quirúrgico:
• Apendicetomía.
• 1998 cirugía de nódulo mamario derecho, se desconoce anatomía patológica.
• 1999 cuadrantectomía izquierda por CA de Mama, se desconoce anatomía patológica, se interpreta tto. hormonal.
• 2007 nefrectomía izquierda en contexto de pionefrosis, retroperitonitis. Intercurre con complicación intraqx, colostomía de descarga y peritonitis secundaria, abdomen abierto y contenido.
Antecedentes Metabólicos:
Dbt tipo 2 desde hace 4 años en tto con rosiglitazona, 50 mg/día.
Antecedentes Familiares:
Padre: DBT, ACV, Fallecido
Madre: Patología oncológica, desconoce.
Antecedente de Enfermedad actual
En octubre de 2010 ingresa en hospital de Vedia por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por ortopnea, tos seca y edema en ambos MII.
Presentaba signos vitales conservados, rales crepitantes bibasales.
Ingurgitación yugular 2/3.
Rx de tórax con cardiomegalia y derrame pleural derecho.
Se realiza Ecocardiograma que evidencia derrame pericardico masivo.
Laboratorio de Internación (2010)
Hematocrito 34 Ionograma 140/4.7/109
Hemoglobina 11 Uremia 34
Glóbulos blancos 8.220 Creatininemia 1.26
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 Bilirrubina total 0.29
Plaquetas 244.000 TGO 10
TP 100 % LDH 272
Kptt 27 seg Albúmina 3.3
Glicemia 106
Se punza pericardio con drenaje de 330cc y mejoría clínica.
Anatomía Patológica: fondo hemorrágico, escasos linfocitos, células mesoteliales aisladas y pequeños agrupamientos pocos cohesivos. No se observan células atípicas
(Dr. Petraglia).
BAAR: negativo.
TSH Y HIV: la paciente refiere normal.
TAC: Ascitis, Derrame pleural, poliquistosis hepática y derrame pericárdico de 2.5 cm.
Orina completa: S/P
3/12/2010
Ecocardiograma a 15 días de ingreso en vedia y a 22 días de inicio de síntomas: Derrame pericárdico leve sin compromiso cavidades derecha.
27/9/11
TAC
10/02/11
Ecocardiograma
Moderado derrame pericárdico anterior y posterior
4/11/11
Hematocrito 37 Ionograma Na 131
Hemoglobina 12 Uremia 70
Glóbulos blancos 8.220 Colesterol T 255
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 312.000
TP 90 %
Kptt 27 seg
Glicemia 352
24/11/11
Ecocardiograma: VI hiperdinámico, severo derrame pericárdico de 2 cm con colapso parcial de AD.
Internación actual:
En contexto de prequirúrgico para resolución de fístulas entero cutâneas se decide internación por presencia de derrame pericárdico y para estudio clínico.
Al ingreso refiere de 1 año de evolución dolor lumbar con irradiación a flancos intenso y de características cólicas, intermitente y con 3 a 4 episodios en el año.
Examen Físico:
Regular estado general, signos vitales conservados y con palidez generalizada.
Pulso paradojal negativo. Ingurgitación Yugular 2/3
Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Sequedad en piel y mucosa.
No se palpan adenopatias.
Buena entrada bilateral de aire.
Abdomen globoso com cicatriz amplia en abdomen.
Hepatomegalia 4 trabeces de dedo ( 18cm)
Hematocrito 32 Ionograma 138/4.7/95
Hemoglobina 9 Uremia 73
Glóbulos blancos 7.220 Colesterol T 255
Fórmula 56/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 232.000 VES 35
TP 100 %
Kptt 27 seg
Glicemia 319
Orina: 1 a 5 piocitos; 40 a 50 leucocitos.
Ecografía abdominal: múltiples quistes hepáticos, sin liquido libre, bazo normal.
Pendiente:
Orina 24hs
Frotis y perfil de Anemia
Se indica metformina y se suspende Rosiglitazona. Deltisona se disminuye a 10 mg dia.
Nombre: A.G Localidad: Junín
Ingreso: 05/11/2011 Egreso: 07/12/2011
MC: estudio por derrame pericardio crónico.
Antecedentes Personales quirúrgico:
• Apendicetomía.
• 1998 cirugía de nódulo mamario derecho, se desconoce anatomía patológica.
• 1999 cuadrantectomía izquierda por CA de Mama, se desconoce anatomía patológica, se interpreta tto. hormonal.
• 2007 nefrectomía izquierda en contexto de pionefrosis, retroperitonitis. Intercurre con complicación intraqx, colostomía de descarga y peritonitis secundaria, abdomen abierto y contenido.
Antecedentes Metabólicos:
Dbt tipo 2 desde hace 4 años en tto con rosiglitazona, 50 mg/día.
Antecedentes Familiares:
Padre: DBT, ACV, Fallecido
Madre: Patología oncológica, desconoce.
Antecedente de Enfermedad actual
En octubre de 2010 ingresa en hospital de Vedia por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por ortopnea, tos seca y edema en ambos MII.
Presentaba signos vitales conservados, rales crepitantes bibasales.
Ingurgitación yugular 2/3.
Rx de tórax con cardiomegalia y derrame pleural derecho.
Se realiza Ecocardiograma que evidencia derrame pericardico masivo.
Laboratorio de Internación (2010)
Hematocrito 34 Ionograma 140/4.7/109
Hemoglobina 11 Uremia 34
Glóbulos blancos 8.220 Creatininemia 1.26
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 Bilirrubina total 0.29
Plaquetas 244.000 TGO 10
TP 100 % LDH 272
Kptt 27 seg Albúmina 3.3
Glicemia 106
Se punza pericardio con drenaje de 330cc y mejoría clínica.
Anatomía Patológica: fondo hemorrágico, escasos linfocitos, células mesoteliales aisladas y pequeños agrupamientos pocos cohesivos. No se observan células atípicas
(Dr. Petraglia).
BAAR: negativo.
TSH Y HIV: la paciente refiere normal.
TAC: Ascitis, Derrame pleural, poliquistosis hepática y derrame pericárdico de 2.5 cm.
Orina completa: S/P
3/12/2010
Ecocardiograma a 15 días de ingreso en vedia y a 22 días de inicio de síntomas: Derrame pericárdico leve sin compromiso cavidades derecha.
27/9/11
TAC
10/02/11
Ecocardiograma
Moderado derrame pericárdico anterior y posterior
4/11/11
Hematocrito 37 Ionograma Na 131
Hemoglobina 12 Uremia 70
Glóbulos blancos 8.220 Colesterol T 255
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 312.000
TP 90 %
Kptt 27 seg
Glicemia 352
24/11/11
Ecocardiograma: VI hiperdinámico, severo derrame pericárdico de 2 cm con colapso parcial de AD.
Internación actual:
En contexto de prequirúrgico para resolución de fístulas entero cutâneas se decide internación por presencia de derrame pericárdico y para estudio clínico.
Al ingreso refiere de 1 año de evolución dolor lumbar con irradiación a flancos intenso y de características cólicas, intermitente y con 3 a 4 episodios en el año.
Examen Físico:
Regular estado general, signos vitales conservados y con palidez generalizada.
Pulso paradojal negativo. Ingurgitación Yugular 2/3
Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Sequedad en piel y mucosa.
No se palpan adenopatias.
Buena entrada bilateral de aire.
Abdomen globoso com cicatriz amplia en abdomen.
Hepatomegalia 4 trabeces de dedo ( 18cm)
Hematocrito 32 Ionograma 138/4.7/95
Hemoglobina 9 Uremia 73
Glóbulos blancos 7.220 Colesterol T 255
Fórmula 56/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 232.000 VES 35
TP 100 %
Kptt 27 seg
Glicemia 319
Orina: 1 a 5 piocitos; 40 a 50 leucocitos.
Ecografía abdominal: múltiples quistes hepáticos, sin liquido libre, bazo normal.
Pendiente:
Orina 24hs
Frotis y perfil de Anemia
Se indica metformina y se suspende Rosiglitazona. Deltisona se disminuye a 10 mg dia.
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