PACIENTE: S, I HC Nº: 28.632.731 EDAD: 16 años. SEXO: masculino
OCUPACIÓN: estudiante – corredor de motos
FECHA DE INGRESO:11/08/2011 LOCALIDAD: Rojas
MC: dolor en ambos miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 16 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, que ingresa al ser derivado de la ciudad de Rojas por presentar cuadro de 7 días de evolución caracterizado por dolor generalizado en ambos miembros inferiores, con sensación de pesadez y tumefacción de los mismos, de intensidad 10/10, que dificulta la movilización hasta hacerse la misma imposible, que cede parcialmente con el reposo, asociado con aumento del diámetro de ambos miembros en forma bilateral, simétrica y generalizada y parestesias.
Por dicho cuadro consultó en varias oportunidades a centro médico en donde se le indica analgésicos y posteriormente realización de estudios complementarios.
Previo al inicio del cuadro el paciente refiere que en contexto de conducir motocicleta a alta velocidad en carrera de moto presenta al recostarse sobre la moto presentó dolor inguinal derecho que lo asoció en primera instancia a probable traumatismo testicular por compresión sobre la moto, ese es el inicio del cuadro.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Como únicos antecedentes patológicos el paciente refiere sarampión en la infancia en donde no presentó complicaciones con cuadro autolimitado y fractura traumática de tibia y peroné a los 14 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Niega antecedentes familiares de jerarquía. No sé rescató antecedentes de trastornos de columna, trastornos medulares ni antecedentes trombóticos en la familia.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: heterosexual, pareja no estable, utiliza métodos de barrera.
Tóxicos: niega tabaco o drogas. Bebedor social.
EXAMEN FISICO:
FC 91/ lmp - FR 20/ rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36,3ºC - SAT: 98% AA
Paciente vigil, reactivo, en buen estado general, en decúbito indiferente obligado sin posibilidad de deambulación por dolor.
Blanco racial, presenta cicatriz de 5 cm de longitud en cara anterior de pierna izquierda. No se palpaban adenomegalias
La entrada bilateral de aire estaba conservada, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos sin soplos y los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétricas y de característica normal.
El abdomen era plano, depresible, indoloro. No se palpaban viceromegalias.
Presentaba aumento del diámetro de ambos miembros inferiores. Los diámetros de ambos miembros eran:
Suprapatelar Infrapatelar
Diámetro de miembro inferior derecho 57,5 37
Diámetro de miembro inferior izquierdo 55 37,5
Ambos miembros conservaban su motilidad activa y pasiva, las articulaciones no presentaban signos de artritis.
Se observó signo de Homans bilateral +.
El examen neurológico no evidenció foco motor ni sensitivo, los pares craneales estaban conservados al igual que la taxia, praxia y pruebas de coordinación.
LABORATORIO
Hcto (%) 38,7
Hb (gr. /Dl.) 12,7
GR (mm3) 4.620.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 27,4
CHCM (g/dL) 32,7
RDW (%) 11,5
GB (mm3) 8.080
Fórmula 74/16/7/1/0
Plaquetas (mm3) 132.000
Glicemia (mg/dL) 109
Uremia (mg/dL) 28
Creatininemia (mg/dL) 0,78
Ionograma (mEq/L) 143/3,8/102
T.P (%) 78
Kptt 47 seg
RIN 1,17
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (ciudad de Rojas): signos de trombosis venosa profunda en ambas venas femorales e iliacas. Intenso edema del tejido celular subcutáneo. Venas popliteas y de pantorrilla con escaso flujo perceptible.
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (HIGA Junín): se observan ambas uniones femoro/safena con trombo de aspecto hiperecoico, oclusivo total en vena femoral, bilateral (con compromiso del cayado safeno).
Resto del examen normal.
ECOGRAFÍA TESTICULAR: examen ecográfico testicular normal, sin alteraciones del parénquima testicular.
Pendiente informe de TAC de tórax, abdomen, pelvis y laboratorio completo.
jueves, 18 de agosto de 2011
lunes, 8 de agosto de 2011
ATENEO CLÍNICO
Martes 2 de Agosto de 2011
PACIENTE: A, C HC Nº: 8.486.748
EDAD: 60 años. SEXO: masculino.
PROFESIÓN: changarín – chatarrero LOCALIDAD: Junín
FECHA DE INGRESO: 05/07/2011.
MC: disnea
Historia Actual: es un paciente de 60 años, tabaquista de jerarquía con un pack year de 42, con antecedentes de dolor torácico interpretado como síndrome coronario agudo que requirió internación en guardia por 48 hs sin especificar diagnóstico hace 1 año, que ingresa a nuestra institución por presentar cuadro clínico de 24 hs de evolución, caracterizado por la aparición de disnea grado 2 que progresa en 10 hs hasta grado 4, acompañado de tos con expectoración mucosa y equivalentes febriles sin constatar registro con termómetro.
Acompañando al cuadro refiere del mismo tiempo de evolución decaimiento general sin otro síntoma asociado. Niega disnea habitual.
Al momento de la consulta el paciente se encontraba orientado globalmente, en decúbito indiferente, taquicárdico (99 lat/min), taquipneico (24 ciclos/min), afebril y normotenso. Saturaba a aire ambiente 99% con un pico flujo promedio de 180 lts.
El examen de piel mostró disminución del vello en ambos miembros inferiores e importante terreno varicoso bilateral. Las conjuntivas estaban normocoloreadas con escleras blancas. La mucosa yugal se encontraba húmeda con mal estado general de las piezas dentarias.
El cuello era cilíndrico y no se palpaba tiroides. Presentaba ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio y no tenía reflujo hepatoyugular.
La mecánica ventilatoria era buena, sin tiraje mientras que a la auscultación se evidenciaba hipoventilación generalizada con espiración prolongada con presencia de rales crepitantes bibasales.
La auscultación cardíaca fue normal, con R1 y R2 audibles en 4 focos sin soplos ni R3, sin signos de insuficiencia circulatorio. Los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétrica.
El abdomen era blando, depresible, indoloro, sin signos de peritonismo y se palpaba borde inferior del hígado a 3 cm por debajo del reborde costal con un diámetro aproximado de 15 cm.
No se palpa riñones y puño percusión y puntos ureterales fueron negativos.
Si se evidenciaba leve hipotrofia muscular generalizada. No se encontró alteraciones en las articulaciones. La palpación y compresión de ambos gemelos no resultó dolorosa y el signo de Homans fue negativo.
El examen neurológico fue normal. Pares craneales conservados, no se evidenció foco motor o sensitivo. Los signos meníngeos estuvieron ausentes. Las pruebas cerebelosas fueron normales.
Historia Personal
El primer antecedente personal que surge del interrogatorio (ya que no se cuentan con registros) es que hace 25 años el paciente sufre un accidente en vía pública con TEC grave que requirió neurocirugía y una fractura de pelvis y columna lumbar que requirió tratamiento ortopédico. Posterior a dicho accidente el paciente presentó cuadro de trastorno del ánimo que se interpreta como síndrome depresivo y se lo medica con psicofármacos por largo período de tiempo.
El segundo contacto fue hace 16 años (del cual tampoco existen registros) por presentar un cuadro de dolor articular en manos y ambos miembros inferiores que se interpreta como gota y se lo medica sintomáticamente con buenos resultados.
Por esa misma época el paciente fue diagnosticado de fiebre hemorrágica argentina cursando internación en nuestro hospital desconociendo si realizó terapia específica o de sostén.
En agosto de 1998 consulta a la guardia y posteriormente a oftalmología por cuerpo extraño ocular que le provoca una queratoconjuntivitis que resuelve con tratamiento tópico.
En el año 2002 por consultorio externo de gastroenterología se le diagnóstico cuadro compatible con gastritis aguda y se lo medica con IBP y dieta. De dicha época consta en registro una ecografía abdominal informada como normal.
El único registro completo de internación se produce en febrero de 2008 al presentar un cuadro de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio sin alteración del hepatograma, ecografía abdominal normal. Se realiza FEDA que informa la presencia de antritis eritematosa moderada y se indica dieta e IBP.
En dicha internación el paciente presenta en el laboratorio un Hto de 49% con una Hb 16,4 con discreta leucocitosis (alrededor de 12.000) y trombocitosis (650.000). No se avanzó en el estudio de los hallazgos hematológicos.
Se vuelve a internar 2 meses más tarde por dolor abdominal en flanco derecho de similares características al cuadro anterior, pero el paciente permanece internado por pocas horas y se retira sin alta médica. En el laboratorio de ingreso presentaba un Hto de 53% con una Hb de 17,1 g/dl con leucocitosis (13.600) y trombocitosis de 660.000 con una VES de 4 sin otra alteración
En 2008 y 2010 tiene 2 consultas por consultorio externo de traumatología por presentar lumbalgia que ceden con tratamiento con AINES.
No tuvo más consultas hasta ésta nueva internación.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida a los 86 años por IAM
Padre: fallecido, no recuerda edad ni causa
Hermano: 6 vivos (3 con dx de DBT, 1 HTA con ACV isquémico) y 1 fallecido por IAM.
Hijos: 6 vivos y sanos
Laboratorio:
Hcto (%) 71 Bilirrubina total (mg/dL) 0,68
Hb (gr. /Dl.) 21,1 TGO (U/L) 25
VCM (fL) 90,4 TGP (U/L) 33
HCM (pg) 25,1 FAL (U/L) 333
CHCM (g/dL) 27,7 Colesterol total (mg/dl) 116
RDW (%) 14,7 Triglicéridos (mg/dl) 177
GB (mm3) 12.800 LDL (mg/dl) 58
Fórmula (N/L/M/E/B) 82/8/6/1/0 HDL (mg/dl) 22
Plaquetas (mm3) 566.000 Acido Úrico (mg/dl) 8,1
TP (%) 62 Proteínas totales 6,6
Kptt (seg.) 34 Albúmina 4
Glicemia 81 CPK (U/l) 43
Uremia (mg/dL) 69 LDH (U/l) 583
Creatininemia (mg/dL) 1,32 Troponinas menor a 0,01
Ionograma 141/4,8/101 VES 2
Calcemia (mg/dl) 9,1
Estado Acido Base:
pH 7,416
PCO2 30,8
PO2 76,7
HCO3 19,4
EB - 3,9
Sat (0,21) 95,7 %
Orina Completa: amarillo, limpida, densidad 1015, ph 5, leucocitos 1 a 2 por campo, células escasas, hematies ausentes.
ECG: ritmo sinusal, onda P de voltaje aumentado (onda P pulmonar), PR 0,14 seg, QRS 0,10 seg, AQRS – 20º, onda q en cara inferior.
Rx Tórax: impresiona infiltrado intersiticial bilateral micronodulillar.
Espirometria: CVF 2,87 lts (57%) – VEF1 2,24 lts (61%) – Indice de 105%
Ecocardiograma: AI y AD con leve dilatación, VI y VD de dimensiones normales, buena función sistólica con motilidad conservada, aparato valvular normal.
No se evidenciaba derrame pericárdico.
Ecografía Abdominal: leve hepatomegalia, bazo aumentado de tamaño (145 mm x 88 mm) Resto normal.
PACIENTE: A, C HC Nº: 8.486.748
EDAD: 60 años. SEXO: masculino.
PROFESIÓN: changarín – chatarrero LOCALIDAD: Junín
FECHA DE INGRESO: 05/07/2011.
MC: disnea
Historia Actual: es un paciente de 60 años, tabaquista de jerarquía con un pack year de 42, con antecedentes de dolor torácico interpretado como síndrome coronario agudo que requirió internación en guardia por 48 hs sin especificar diagnóstico hace 1 año, que ingresa a nuestra institución por presentar cuadro clínico de 24 hs de evolución, caracterizado por la aparición de disnea grado 2 que progresa en 10 hs hasta grado 4, acompañado de tos con expectoración mucosa y equivalentes febriles sin constatar registro con termómetro.
Acompañando al cuadro refiere del mismo tiempo de evolución decaimiento general sin otro síntoma asociado. Niega disnea habitual.
Al momento de la consulta el paciente se encontraba orientado globalmente, en decúbito indiferente, taquicárdico (99 lat/min), taquipneico (24 ciclos/min), afebril y normotenso. Saturaba a aire ambiente 99% con un pico flujo promedio de 180 lts.
El examen de piel mostró disminución del vello en ambos miembros inferiores e importante terreno varicoso bilateral. Las conjuntivas estaban normocoloreadas con escleras blancas. La mucosa yugal se encontraba húmeda con mal estado general de las piezas dentarias.
El cuello era cilíndrico y no se palpaba tiroides. Presentaba ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio y no tenía reflujo hepatoyugular.
La mecánica ventilatoria era buena, sin tiraje mientras que a la auscultación se evidenciaba hipoventilación generalizada con espiración prolongada con presencia de rales crepitantes bibasales.
La auscultación cardíaca fue normal, con R1 y R2 audibles en 4 focos sin soplos ni R3, sin signos de insuficiencia circulatorio. Los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétrica.
El abdomen era blando, depresible, indoloro, sin signos de peritonismo y se palpaba borde inferior del hígado a 3 cm por debajo del reborde costal con un diámetro aproximado de 15 cm.
No se palpa riñones y puño percusión y puntos ureterales fueron negativos.
Si se evidenciaba leve hipotrofia muscular generalizada. No se encontró alteraciones en las articulaciones. La palpación y compresión de ambos gemelos no resultó dolorosa y el signo de Homans fue negativo.
El examen neurológico fue normal. Pares craneales conservados, no se evidenció foco motor o sensitivo. Los signos meníngeos estuvieron ausentes. Las pruebas cerebelosas fueron normales.
Historia Personal
El primer antecedente personal que surge del interrogatorio (ya que no se cuentan con registros) es que hace 25 años el paciente sufre un accidente en vía pública con TEC grave que requirió neurocirugía y una fractura de pelvis y columna lumbar que requirió tratamiento ortopédico. Posterior a dicho accidente el paciente presentó cuadro de trastorno del ánimo que se interpreta como síndrome depresivo y se lo medica con psicofármacos por largo período de tiempo.
El segundo contacto fue hace 16 años (del cual tampoco existen registros) por presentar un cuadro de dolor articular en manos y ambos miembros inferiores que se interpreta como gota y se lo medica sintomáticamente con buenos resultados.
Por esa misma época el paciente fue diagnosticado de fiebre hemorrágica argentina cursando internación en nuestro hospital desconociendo si realizó terapia específica o de sostén.
En agosto de 1998 consulta a la guardia y posteriormente a oftalmología por cuerpo extraño ocular que le provoca una queratoconjuntivitis que resuelve con tratamiento tópico.
En el año 2002 por consultorio externo de gastroenterología se le diagnóstico cuadro compatible con gastritis aguda y se lo medica con IBP y dieta. De dicha época consta en registro una ecografía abdominal informada como normal.
El único registro completo de internación se produce en febrero de 2008 al presentar un cuadro de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio sin alteración del hepatograma, ecografía abdominal normal. Se realiza FEDA que informa la presencia de antritis eritematosa moderada y se indica dieta e IBP.
En dicha internación el paciente presenta en el laboratorio un Hto de 49% con una Hb 16,4 con discreta leucocitosis (alrededor de 12.000) y trombocitosis (650.000). No se avanzó en el estudio de los hallazgos hematológicos.
Se vuelve a internar 2 meses más tarde por dolor abdominal en flanco derecho de similares características al cuadro anterior, pero el paciente permanece internado por pocas horas y se retira sin alta médica. En el laboratorio de ingreso presentaba un Hto de 53% con una Hb de 17,1 g/dl con leucocitosis (13.600) y trombocitosis de 660.000 con una VES de 4 sin otra alteración
En 2008 y 2010 tiene 2 consultas por consultorio externo de traumatología por presentar lumbalgia que ceden con tratamiento con AINES.
No tuvo más consultas hasta ésta nueva internación.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida a los 86 años por IAM
Padre: fallecido, no recuerda edad ni causa
Hermano: 6 vivos (3 con dx de DBT, 1 HTA con ACV isquémico) y 1 fallecido por IAM.
Hijos: 6 vivos y sanos
Laboratorio:
Hcto (%) 71 Bilirrubina total (mg/dL) 0,68
Hb (gr. /Dl.) 21,1 TGO (U/L) 25
VCM (fL) 90,4 TGP (U/L) 33
HCM (pg) 25,1 FAL (U/L) 333
CHCM (g/dL) 27,7 Colesterol total (mg/dl) 116
RDW (%) 14,7 Triglicéridos (mg/dl) 177
GB (mm3) 12.800 LDL (mg/dl) 58
Fórmula (N/L/M/E/B) 82/8/6/1/0 HDL (mg/dl) 22
Plaquetas (mm3) 566.000 Acido Úrico (mg/dl) 8,1
TP (%) 62 Proteínas totales 6,6
Kptt (seg.) 34 Albúmina 4
Glicemia 81 CPK (U/l) 43
Uremia (mg/dL) 69 LDH (U/l) 583
Creatininemia (mg/dL) 1,32 Troponinas menor a 0,01
Ionograma 141/4,8/101 VES 2
Calcemia (mg/dl) 9,1
Estado Acido Base:
pH 7,416
PCO2 30,8
PO2 76,7
HCO3 19,4
EB - 3,9
Sat (0,21) 95,7 %
Orina Completa: amarillo, limpida, densidad 1015, ph 5, leucocitos 1 a 2 por campo, células escasas, hematies ausentes.
ECG: ritmo sinusal, onda P de voltaje aumentado (onda P pulmonar), PR 0,14 seg, QRS 0,10 seg, AQRS – 20º, onda q en cara inferior.
Rx Tórax: impresiona infiltrado intersiticial bilateral micronodulillar.
Espirometria: CVF 2,87 lts (57%) – VEF1 2,24 lts (61%) – Indice de 105%
Ecocardiograma: AI y AD con leve dilatación, VI y VD de dimensiones normales, buena función sistólica con motilidad conservada, aparato valvular normal.
No se evidenciaba derrame pericárdico.
Ecografía Abdominal: leve hepatomegalia, bazo aumentado de tamaño (145 mm x 88 mm) Resto normal.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)