ATENEO CLÍNICO Martes 10 de Mayor de 2011

PACIENTE: B, C EDAD: 18 años SEXO: femenino OCUPACIÓN:estudiante FECHA DE INGRESO: 15/04/2011

MC: Hematomas y petequias

EA: paciente de 18 años, tabaquista, sin otro antecedente de jerarquía, derivada de hospital de su ciudad de origen por cuadro clínico caracterizado por astenia psicofísica progresiva y caída de pelo de 3 meses de duración. Semana previa a la consulta nota episodios de gingivorragia asociada a cepillado dental y con aparición, en los últimos días, de hematomas inicialmente asociados a traumatismo menores y posteriormente de aparición espontánea, con aumento progresivo del número y tamaño, de localización principalmente en miembros inferiores.
Agrega la aparición de petequias de distribución generalizada (abdomen, párpados, miembros superiores e inferiores.
Además refiere ausencia de sangrado menstrual de 5 semanas de duración (FUN: 09/03/2011)
Niega fiebre u otro síntoma acompañante.

ANTECEDENTES DE EA: niega

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Enfermedades de la Infancia: varicela
 Respiratorios: episodios de faringoamigdalitis en la infancia.
 Gineco-obstétricos: G2 P1 C0 A1 (aborto espontáneo durante el primer trimestre en octubre de 2010.
Episodios de hipermenorrea que le provocaron síndrome anémico que requirió tratamiento con sulfato ferroso vía oral.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, diagnóstico de HTA.
 Padre: vivo, diagnóstico de vitiligo y probable patología tiroidea.
 Hermanos: 2 vivos, 1 con diagnóstico de asma
 Hijos: 1 vivo, con diagnóstico de estenosis traqueal congénita.

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Tóxicos: Tabaquismo: social (en algunas ocasiones).
Alcohol: consumo ocasional en eventos sociales
Drogas y fármacos: niega.

EXAMEN FISICO:

SV: FC 93 lmp -FR 16 rpm -TA 110/60 mmHg - Tº 36.8ºC - Sat:98 % AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, en buen estado general.
 Piel: trigueña racial, con temperatura, humedad y elasticidad conservada, presencia de múltiples hematomas en distintos estadios evolutivos en miembro inferior, abdomen y miembro superior, y petequias que no desaparecen a la vitropresión en miembros inferiores, abdomen, y párpado superior e inferior (respeta mucosas).
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, cavidad bucal sin lesiones, piezas dentarias en buen estado general. Cuello cilíndrico sin ingurgitación yugular, no se palpa tiroides
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Tórax simétrico con movilidad conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. VV conservadas y sonoridad a la palpación.
 Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro, con RHA + sin visceromegalias. PP -
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza conservada.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido, globalmente orientado sin foco motor ni sensitivo. Signos meningeos negativos. Pares craneales conservados. Reflejos conservado
Laboratorio de Internación

Hematocrito 41 Creatininemia 0.78
Hemoglobina 14,3 Bilirrubina total 0.20
Glóbulos blancos 19.600 TGO 5
Fórmula 79/14/5/0/0 TGP 12
Plaquetas 53.700 FAL 353
Glicemia 106 TP - Kptt 72% - 34 seg
Uremia 30 VES 8

El primer gesto diagnóstico fue confirmar o descartar embarazo por lo que se solicita test de embarazo en orina que resulta negativo y se solicita ecografía gineco-obstétrica donde no se visualiza saco gestacional.
Ante la sospecha diagnóstica de trombocitopenia idiopática se solicita

• Serología para VIH (negativo)
• Serología para VHB (negativo)
• Serología para VHC (pendiente)
• VDRL (negativo)
• F.R. (negativo)
• FAN (pendiente resultado)

Se interconsulta con Unidad de Hematología quien tras la evaluación de la paciente realiza frotis de sangre periférica donde se confirma la plaquetopenia sin alteraciones de las demás series.
Comienza tratamiento con corticoides (prednisona) a dosis de 2 mg/kg/día (140 mg/día dividido en 2 dosis) con aumento progresivo del número de plaqueta, indicándose alta hospitalaria y control por consultorio externo.
Vuelve a la consulta el día lunes 02/05/2011 trayendo consigo un laboratorio que informa la presencia de 6000 plaquetas, refiriendo que había presentado el día anterior dolor intenso y de aparición espontánea en rodilla derecha que le dificultaba la marcha y que al tacto parecía con un leve aumento de la temperatura con respecto a la rodilla contralateral.
Al examen físico como dato positivo presentaba hematomas en distintos estadios evolutivos (muchos de los cuales presentaba en la internación anterior) y agrega un erupción papular en frente, dorso de la nariz y región malar, y el examen de la rodilla derecha no presentaba tumefacción ni hidrartrosis y si se pudo constatar un muy discreto aumento de la temperatura.
Al re-interrogatorio la paciente había disminuido desde su alta, la dosis de corticoides (consumía 60 mg/día de prednisona) y los había abandonado en forma total el día sábado 31/04/2011.
Como continuaba con ausencia de sangrado menstrual se solicita nuevo test de embarazo que resulta positivo.

Laboratorio de Re-ingreso

Hematocrito 36
Hemoglobina 12
Glóbulos blancos 20.500
Fórmula 81/12/6/0/0
Plaquetas 15.500
Glicemia 106
Uremia 26
Creatininemia 065
Bilirrubina total 0.20
TP 80
Kptt 29