Fecha de nacimiento: 25/12/1946.
Resumen de Historia Clínica.
Paciente de 64 años de edad histerectomizada a los 45 años con requerimientos de transfusión sanguínea en contexto de dicho procedimiento sin otro antecedente clínico jerarquizable que consulta por primera vez a servicio de Clínica Medica de HIGA Junín en el mes de octubre de 2009 por cuadro clínico de aproximadamente un mes de evolución caracterizado por presencia de lesiones purpúricas palpables en ambos miembros inferiores acompañadas de signos y síntomas compatibles con polineuropatía periférica, distal, bilateral y simétrica en dicha localización (parestesias, disestesias, hipoestesia táctil y dolorosa, arreflexia aquileana).
En contexto de dicho cuadro clínico se realiza biopsia de lesiones cutáneas y se solicitan estudios complementarios para aproximación etiológica con los siguientes hallazgos:
• Anemia normocítica normocrómica leve (Hcto: 34% Hb 11, 2 gr/dl), resto de series conservadas, con ferropenia marcada. Frotis de sangre periférica confirma ésta hipótesis.
• VSG: 36 mm / primera hora
• Función renal normal, sedimento urinario sin signos de actividad inflamatoria, proteinuria de orina de 24 hs no dosable, ionograma normal.
• Hepatograma: normal.
BIOPSIA CUTANEA: Infiltrado perivascular de neutrofilos con polvo nuclear, tumefacción endotelial, extravasación eritrocitaria. Hallazgos histológicos vinculables a cuadro de vasculitis leucocitoclastica.
Laboratorio inmunológico:
• VDRL: no reactiva.
• Proteina C reactiva: no reactiva.
• Ac antiestreptolisina O: valores normales
• C3 C4: valores normales
• IgA: valores normales.
• Proteinograma por electroforesis: se observa zona compatible con crioglobulinemia, resto sin particularidades.
• Fenómeno de crioglobulinas: positivo en las primeras 24 hs.
• FAN: reactivo > 1/1280 patrón moteado fino.
Anti SSA (Ro): negativo. Anti RNP: negativo.
Anti SSB (La): negativo. Anti SM: negativo.
• Factor reumatoideo: 2560 UI/ml.
• ANCAc; ANCAp: negativos.
• Ag Superficie Hepatitis B: no reactivo.
• Anticuerpos anti hepatitis C: negativos.
• Anticuerpos anti Hepatitis C en crioprecipitado: negativo.
• PCR para Hepatitis C en crioprecipitado (Instituto Malbran): negativo
En contexto de los hallazgos clínicos y analíticos se interpreta el cuadro clínico como Croglobulinemia Mixta Esencial (tipo II) vs Crioglobulinemia asociada a enfermedades de tejido conectivo (tipo III) (¿LES?, ¿EMTC?, ¿síndrome de superposición?), con manifestaciones neurológicas y cutáneo mucosas.
Comienza tratamiento con pulsos de metilprednisolona (tres pulsos), se planea esquema mensual de pulsos de ciclofosfamida reglándose tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/Dia con terapia coadyuvante a dicho tratamiento y carbamazepina en virtud de sus manifestaciones neuropatícas, comienza trámite para realización de plasmaféresis por medio de su obra social (PAMI).
Durante su evolución la paciente intercurre en diciembre de 2009, en contexto de mala adherencia al tratamiento instaurado, con cuadro clínico compatible con abdomen agudo descartándose causas que requieran resolución quirúrgica y causas estructurales por lo cual se interpreta como otra manifestación en contexto de su enfermedad de base refiriendo además manifestaciones visuales (visión borrosa).
• Fondo de ojo: sin particularidades.
Se interpreta como crioglobulinemia en actividad, se refuerza adherencia al tratamiento y se insiste en el acceso a plasmaféresis.
A la fecha de noviembre de 2010 la paciente realizó 9 ciclos de ciclofosfamida sin intercurrencias clínicas jerarquizables, con buena adherencia al tratamiento ambulatorio, sin síntomas ni signos clínicos y de estudios complementarios de afectación de otros órganos y/o sistemas pero con persistencia de manifestaciones neurológicas periféricas y de fenómeno de crioglobulinemia persistentemente positivos pese al tratamiento no pudiendo acceder a plasmaféresis por problemas con su obra social y por no disponer en nuestro hospital con dicho procedimiento.
En interconsulta telefónica con Dr. Jorge Manni (Inmunólogo de la ciudad de Bs.As.), el mismo opina que la paciente no tendría criterios de realización de plasmaféresis en este momento al menos que evolucione con alguna afectación orgánica con riesgo vital (IRA, Hemorragia pulmonar; etc.), recomienda cumplimentar 12 pulsos de ciclofosfamida y reevaluar para determinar conducta a seguir; considera esperable la situación de positividad de FAN con Ac específicos negativos en contexto de actividad autoinmune ( plantea la posibilidad de antigenos todavía no conocidos, o no medible por técnicas actuales)
Durante internaciòn programada en diciembre de 2010 (para realización de tratmiento) presentó episodio de disnea súbita, con ECG donde no se evidenció alteración cardíaca, EAB que solo mostraba leve hipoxemia con hipocapnia y TAC de tórax informada como normal. Se plantea la posibilidad de TEP y se le solicita centellograma V/Q y realización de ecocardiograma y ergometría para descartar trastorno isquémico y eventualmente CCG. El centellograma se informa como con baja probabilidad de TEP.
En contexto de la interpretación inicial y frente a la decisión en un primer momento de realización de plasmaféresis (posteriormente no sugerida por Dr. Manni) se coloco a la paciente durante año 2010 cateter permanente en vena subclavia no utilizado en ninguna ocasión; en la internaciòn correspondiente a la administración del penultimo pulso de ciclofosfamida (enero 2011) según el esquema pautado es evaluada por el cirujano vascular que realizo el procedimiento de colocación del acceso venoso y autoriza el uso del mismo para la administración de fármacos; se utiliza dicho cateter y evoluciona con episodio compatible con bacteriemia, se realizan hemocultivos (1 de 2 positivo para corinebacteriun informado como posible contaminante) y cultivo de punta de catéter en donde se informa desarrollo de Pseudomona putida solo resistente a ampicilina-sulbactan; se interconsulta con infectología y se decide completar 10 días de tratamiento ATB endovenoso con ceftazidima y gentamicina con buena evolución.
En marzo de 2011 realiza el último pulso de ciclofosfamida sin complicaciones, actualmente la paciente se encuentra estable, continuando con manifestaciones que podrían interpretarse como neuropatía periférica en ambos MMII; refiere disminución en la agudeza visual por lo cual realiza consulta con oftalmólogo en medio privado que informa presencia de cataratas bilateral probablemente relacionada con administración prolongada de corticoides.
Notas:
• Las determinaciones de FAN y sus componentes fueron repetidas en 3 ocasiones en dos laboratorios diferentes con resultados similares
• Previa a la consulta en nuestro Hospital la paciente se encontraba en estudio por cuadro clínico interpretado como lumbociatalgia, con RMI que identifica la existencia de una hernia extremo lateral derecha L4-L5 junto a hipertrofia facetaría con efecto de masa sobre la raíz con EMG que evidencia radiculopatia L5S1 izquierda de grado moderado y L5 derecha de grado leve, en conjunto con Servicio de Neurología se interpreta que las manifestaciones neurológicas actuales de la paciente no se encuentran justificadas por dichos hallazgos.
lunes, 16 de mayo de 2011
domingo, 8 de mayo de 2011
ATENEO CLÍNICO Martes 10 de Mayor de 2011
PACIENTE: B, C EDAD: 18 años SEXO: femenino OCUPACIÓN:estudiante FECHA DE INGRESO: 15/04/2011
MC: Hematomas y petequias
EA: paciente de 18 años, tabaquista, sin otro antecedente de jerarquía, derivada de hospital de su ciudad de origen por cuadro clínico caracterizado por astenia psicofísica progresiva y caída de pelo de 3 meses de duración. Semana previa a la consulta nota episodios de gingivorragia asociada a cepillado dental y con aparición, en los últimos días, de hematomas inicialmente asociados a traumatismo menores y posteriormente de aparición espontánea, con aumento progresivo del número y tamaño, de localización principalmente en miembros inferiores.
Agrega la aparición de petequias de distribución generalizada (abdomen, párpados, miembros superiores e inferiores.
Además refiere ausencia de sangrado menstrual de 5 semanas de duración (FUN: 09/03/2011)
Niega fiebre u otro síntoma acompañante.
ANTECEDENTES DE EA: niega
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
Enfermedades de la Infancia: varicela
Respiratorios: episodios de faringoamigdalitis en la infancia.
Gineco-obstétricos: G2 P1 C0 A1 (aborto espontáneo durante el primer trimestre en octubre de 2010.
Episodios de hipermenorrea que le provocaron síndrome anémico que requirió tratamiento con sulfato ferroso vía oral.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, diagnóstico de HTA.
Padre: vivo, diagnóstico de vitiligo y probable patología tiroidea.
Hermanos: 2 vivos, 1 con diagnóstico de asma
Hijos: 1 vivo, con diagnóstico de estenosis traqueal congénita.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Tóxicos: Tabaquismo: social (en algunas ocasiones).
Alcohol: consumo ocasional en eventos sociales
Drogas y fármacos: niega.
EXAMEN FISICO:
SV: FC 93 lmp -FR 16 rpm -TA 110/60 mmHg - Tº 36.8ºC - Sat:98 % AA
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, en buen estado general.
Piel: trigueña racial, con temperatura, humedad y elasticidad conservada, presencia de múltiples hematomas en distintos estadios evolutivos en miembro inferior, abdomen y miembro superior, y petequias que no desaparecen a la vitropresión en miembros inferiores, abdomen, y párpado superior e inferior (respeta mucosas).
Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cavidad bucal sin lesiones, piezas dentarias en buen estado general. Cuello cilíndrico sin ingurgitación yugular, no se palpa tiroides
Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Tórax simétrico con movilidad conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. VV conservadas y sonoridad a la palpación.
Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro, con RHA + sin visceromegalias. PP -
Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza conservada.
Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido, globalmente orientado sin foco motor ni sensitivo. Signos meningeos negativos. Pares craneales conservados. Reflejos conservado
Laboratorio de Internación
Hematocrito 41 Creatininemia 0.78
Hemoglobina 14,3 Bilirrubina total 0.20
Glóbulos blancos 19.600 TGO 5
Fórmula 79/14/5/0/0 TGP 12
Plaquetas 53.700 FAL 353
Glicemia 106 TP - Kptt 72% - 34 seg
Uremia 30 VES 8
El primer gesto diagnóstico fue confirmar o descartar embarazo por lo que se solicita test de embarazo en orina que resulta negativo y se solicita ecografía gineco-obstétrica donde no se visualiza saco gestacional.
Ante la sospecha diagnóstica de trombocitopenia idiopática se solicita
• Serología para VIH (negativo)
• Serología para VHB (negativo)
• Serología para VHC (pendiente)
• VDRL (negativo)
• F.R. (negativo)
• FAN (pendiente resultado)
Se interconsulta con Unidad de Hematología quien tras la evaluación de la paciente realiza frotis de sangre periférica donde se confirma la plaquetopenia sin alteraciones de las demás series.
Comienza tratamiento con corticoides (prednisona) a dosis de 2 mg/kg/día (140 mg/día dividido en 2 dosis) con aumento progresivo del número de plaqueta, indicándose alta hospitalaria y control por consultorio externo.
Vuelve a la consulta el día lunes 02/05/2011 trayendo consigo un laboratorio que informa la presencia de 6000 plaquetas, refiriendo que había presentado el día anterior dolor intenso y de aparición espontánea en rodilla derecha que le dificultaba la marcha y que al tacto parecía con un leve aumento de la temperatura con respecto a la rodilla contralateral.
Al examen físico como dato positivo presentaba hematomas en distintos estadios evolutivos (muchos de los cuales presentaba en la internación anterior) y agrega un erupción papular en frente, dorso de la nariz y región malar, y el examen de la rodilla derecha no presentaba tumefacción ni hidrartrosis y si se pudo constatar un muy discreto aumento de la temperatura.
Al re-interrogatorio la paciente había disminuido desde su alta, la dosis de corticoides (consumía 60 mg/día de prednisona) y los había abandonado en forma total el día sábado 31/04/2011.
Como continuaba con ausencia de sangrado menstrual se solicita nuevo test de embarazo que resulta positivo.
Laboratorio de Re-ingreso
Hematocrito 36
Hemoglobina 12
Glóbulos blancos 20.500
Fórmula 81/12/6/0/0
Plaquetas 15.500
Glicemia 106
Uremia 26
Creatininemia 065
Bilirrubina total 0.20
TP 80
Kptt 29
MC: Hematomas y petequias
EA: paciente de 18 años, tabaquista, sin otro antecedente de jerarquía, derivada de hospital de su ciudad de origen por cuadro clínico caracterizado por astenia psicofísica progresiva y caída de pelo de 3 meses de duración. Semana previa a la consulta nota episodios de gingivorragia asociada a cepillado dental y con aparición, en los últimos días, de hematomas inicialmente asociados a traumatismo menores y posteriormente de aparición espontánea, con aumento progresivo del número y tamaño, de localización principalmente en miembros inferiores.
Agrega la aparición de petequias de distribución generalizada (abdomen, párpados, miembros superiores e inferiores.
Además refiere ausencia de sangrado menstrual de 5 semanas de duración (FUN: 09/03/2011)
Niega fiebre u otro síntoma acompañante.
ANTECEDENTES DE EA: niega
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
Enfermedades de la Infancia: varicela
Respiratorios: episodios de faringoamigdalitis en la infancia.
Gineco-obstétricos: G2 P1 C0 A1 (aborto espontáneo durante el primer trimestre en octubre de 2010.
Episodios de hipermenorrea que le provocaron síndrome anémico que requirió tratamiento con sulfato ferroso vía oral.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, diagnóstico de HTA.
Padre: vivo, diagnóstico de vitiligo y probable patología tiroidea.
Hermanos: 2 vivos, 1 con diagnóstico de asma
Hijos: 1 vivo, con diagnóstico de estenosis traqueal congénita.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Tóxicos: Tabaquismo: social (en algunas ocasiones).
Alcohol: consumo ocasional en eventos sociales
Drogas y fármacos: niega.
EXAMEN FISICO:
SV: FC 93 lmp -FR 16 rpm -TA 110/60 mmHg - Tº 36.8ºC - Sat:98 % AA
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, en buen estado general.
Piel: trigueña racial, con temperatura, humedad y elasticidad conservada, presencia de múltiples hematomas en distintos estadios evolutivos en miembro inferior, abdomen y miembro superior, y petequias que no desaparecen a la vitropresión en miembros inferiores, abdomen, y párpado superior e inferior (respeta mucosas).
Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cavidad bucal sin lesiones, piezas dentarias en buen estado general. Cuello cilíndrico sin ingurgitación yugular, no se palpa tiroides
Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Tórax simétrico con movilidad conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. VV conservadas y sonoridad a la palpación.
Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro, con RHA + sin visceromegalias. PP -
Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza conservada.
Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido, globalmente orientado sin foco motor ni sensitivo. Signos meningeos negativos. Pares craneales conservados. Reflejos conservado
Laboratorio de Internación
Hematocrito 41 Creatininemia 0.78
Hemoglobina 14,3 Bilirrubina total 0.20
Glóbulos blancos 19.600 TGO 5
Fórmula 79/14/5/0/0 TGP 12
Plaquetas 53.700 FAL 353
Glicemia 106 TP - Kptt 72% - 34 seg
Uremia 30 VES 8
El primer gesto diagnóstico fue confirmar o descartar embarazo por lo que se solicita test de embarazo en orina que resulta negativo y se solicita ecografía gineco-obstétrica donde no se visualiza saco gestacional.
Ante la sospecha diagnóstica de trombocitopenia idiopática se solicita
• Serología para VIH (negativo)
• Serología para VHB (negativo)
• Serología para VHC (pendiente)
• VDRL (negativo)
• F.R. (negativo)
• FAN (pendiente resultado)
Se interconsulta con Unidad de Hematología quien tras la evaluación de la paciente realiza frotis de sangre periférica donde se confirma la plaquetopenia sin alteraciones de las demás series.
Comienza tratamiento con corticoides (prednisona) a dosis de 2 mg/kg/día (140 mg/día dividido en 2 dosis) con aumento progresivo del número de plaqueta, indicándose alta hospitalaria y control por consultorio externo.
Vuelve a la consulta el día lunes 02/05/2011 trayendo consigo un laboratorio que informa la presencia de 6000 plaquetas, refiriendo que había presentado el día anterior dolor intenso y de aparición espontánea en rodilla derecha que le dificultaba la marcha y que al tacto parecía con un leve aumento de la temperatura con respecto a la rodilla contralateral.
Al examen físico como dato positivo presentaba hematomas en distintos estadios evolutivos (muchos de los cuales presentaba en la internación anterior) y agrega un erupción papular en frente, dorso de la nariz y región malar, y el examen de la rodilla derecha no presentaba tumefacción ni hidrartrosis y si se pudo constatar un muy discreto aumento de la temperatura.
Al re-interrogatorio la paciente había disminuido desde su alta, la dosis de corticoides (consumía 60 mg/día de prednisona) y los había abandonado en forma total el día sábado 31/04/2011.
Como continuaba con ausencia de sangrado menstrual se solicita nuevo test de embarazo que resulta positivo.
Laboratorio de Re-ingreso
Hematocrito 36
Hemoglobina 12
Glóbulos blancos 20.500
Fórmula 81/12/6/0/0
Plaquetas 15.500
Glicemia 106
Uremia 26
Creatininemia 065
Bilirrubina total 0.20
TP 80
Kptt 29
martes, 3 de mayo de 2011
Sociedad Argentina de Medicina Interna General
Beca de Investigación Clínica en Medicina Interna
Se encuentra abierta la inscripción para la Beca de Perfeccionamiento Investigación Clínica en Medicina Interna del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se trata de un programa de formación teórico práctico, orientado a Médicos con residencia completa en Medicina Interna u otra especialidad Clínica. Los Objetivos principales del programa de formación incluyen:
* Formar especialistas en epidemiología e investigación clínica capaces de contribuir al cuidado y mejoramiento de la salud tanto a nivel individual como poblacional.
* Desarrollar competencias conceptuales, actitudinales, procedimentales e instrumentales para aplicar la epidemiología y la metodología de la investigación a la práctica diaria, la gestión y la investigación en el campo de la medicina interna.
Para ampliar la información sobre la beca o los programas de rotación por el Área de Investigación en Medicina Interna , comuníquese con los coordinadores del Área a los teléfonos 011 4959 0200 interno 4419 u 8827, los días hábiles de 8 a 18 horas o por e-mail investigacion.medicinainterna@gmail.com
Se encuentra abierta la inscripción para la Beca de Perfeccionamiento Investigación Clínica en Medicina Interna del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se trata de un programa de formación teórico práctico, orientado a Médicos con residencia completa en Medicina Interna u otra especialidad Clínica. Los Objetivos principales del programa de formación incluyen:
* Formar especialistas en epidemiología e investigación clínica capaces de contribuir al cuidado y mejoramiento de la salud tanto a nivel individual como poblacional.
* Desarrollar competencias conceptuales, actitudinales, procedimentales e instrumentales para aplicar la epidemiología y la metodología de la investigación a la práctica diaria, la gestión y la investigación en el campo de la medicina interna.
Para ampliar la información sobre la beca o los programas de rotación por el Área de Investigación en Medicina Interna , comuníquese con los coordinadores del Área a los teléfonos 011 4959 0200 interno 4419 u 8827, los días hábiles de 8 a 18 horas o por e-mail investigacion.medicinainterna@gmail.com
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