ATENEO CLINICO Repaso del Ateneo del Martes 15 de marzo de 2011

PACIENTE: B. A. HC Nº: 5.061.472 EDAD: 65 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 02/02/2011
MC: Distensión abdominal.
EA: Paciente de 65 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otros antecedentes, ingresa por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por distensión abdominal, hiporexia y pérdida de peso de 6 kg del mismo tiempo de evolución.
ANTECEDENTES DE EA: En el mes de octubre estuvo internado en Hospital de Gral Viamonte por el mismo motivo, realizándose ecografía abdominal, TAC abdominal y paracentesis con diagnóstico de ascitis, derrame pleural y masa sólida abdominal pararrenal derecha.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega
HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito diminuido. Diuresis y catarsis conservadas.
 Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace 50 años. Pack year: 50
Alcohol: 500 ml de vino/dia. Drogas: niega
EXAMEN FISICO:
SV: FC 64 lmp - FR 16 rpm - TA 110/60 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 95% AA
Peso: 65 kg Talla: 1.65 m IMC: 23
 Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad disminuida.
 Linfoganglionar: Adenopatías axilares e inguinales, bilaterales, de 1 x 1 cm, indoloras, móviles.
 Hipoventilación en ambas bases, a predominio de base y campo medio derechos, con matidez a la percusión.
 Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco derecho y región periumbilical. No impresionan visceromegalias. Se palpa masa de consistencia duroelástica, de 5 x 2 cm, alargada, móvil, en región periumbilical. PPB negativa. RHA conservados.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Hcto (%) 28.5 TGO (U/L) 23
Hb (gr. /Dl.) 8.84 TGP (U/L) 16
GR (mm3) 3.440.000 FAL (U/L) 206
VCM (fL) 82.9 LDH (U/L) 343
HCM (pg) 25.7 VES (mm) 125
CHCM (g/dL) 31 GGT (U/L) 53
RDW (%) 14.2 TP (%) 77
GB (mm3) 5510 KPTT (segundos) 29
Formula(%) 59/26/9/3/0 Colesterol total(mg/dL) 131
Plaquetas (mm3) 363.000 HDL (mg/dl) 28
Glicemia (mg/dL) 67 LDL (mg/dl) 78
Uremia (mg/dL) 25 TG (mg/dL) 104
Creatininemia (mg/dL) 0.65 Acidoúrico (mg/dl) 3.8
Ionograma (mEq/L) 135/4.5/98 Proteinas totales 7.8
Bilirrubina total (mg/dL) 0.16 Albúmina 3.8
VDRL No reactiva

LIQUIDO ASCITICO: Aspecto rojizo, color amarillo, sobrenadante límpido. Glucosa 85 mg/dl. Proteínas 4.7 mg/dl. Albumina 2.8 mg/dl. ldh 939 U/L. Leucocitos 380/mm3. PMN 10 %. MN 90%. Hematíes 67.000/mm3. GASA 0.5
LIQUIDO PLEURAL: Color amarillo, sobrenadante límpido. Botón hemático. pH 7.46. Proteínas 5.2 gr/l. LDH 260 U/L. Colesterol 58 mg/dl. Leucocitos 900/mm3. PMN 10%. MN 90%
Orina completa: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10. Piocitos escasos. Hematíes 1-2. Células escasas. Cilindros granulosos 1 cada 2-3 campos. Mucus abundante.
Evolución
En ateneo de clínica médica se plantea como probables diagnóstico causa infectologica (TBC) la cual se descarta por la persistencia de negatividad de los cultivos y ADA de 19,4 UI/l vs etiología oncológica.
Como aproximación diagnóstica oncológica se solicitó marcadores tumorales los cuales resultaron: C19 – 9 320,73 U/ml (elevado), alfa feto proteína 1 UI/ml y CEA 5,37 ng/ml (ambos negativos).
Se realiza guiada bajo TAC nueva biopsia de masa abdominal que informa presencia de células epiteliales atípicas sin poder especificarse histología por lo que se envia a inmunomarcación, cuyo resultado es:

Informe de Inmunomarcación
Se observó positividad difusa con AE1 – AE3 y EMA. La tinción de cromogranina fue focal. Los restantes marcadores fueron negativos.
Los resultados de la inmunomarcación son los de un Carcinoma pobremente diferenciado, con áreas de diferenciación neuroendócrina.
Actualmente el paciente se encuentra clínicamente estable, continúa con ascitis sin necesidad hasta la fecha de punciones evacuadoras, afebril, sin dolor y buena tolerancia oral.

Último Laboratorio

Hematocrito 34,4 Ionograma 139/4,7/96
Hemoglobina 13,3 Bilirrubina total 0,15
Glóbulos blancos 5.210 TGO 32
Fórmula 58/22/10/8/1 TGP 19
Plaquetas 283.000 FAL 294
T.P 95% Proteínas totales 7,2
Kptt 36’’ Albúmina 3,7
Uremia 35 Glicemia 71
Creatininemia 0,75 VES 98

ATENEO CLINICO Martes 15 de abril de 2011

Paciente de:EDAD: 57 años SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 04/04/2011
C: Hipokalemia severa.
EA: Paciente de 57 años con antecedente de HTA en tratamiento farmacológico, esquizofrenia residual episódica y retraso mental leve, institucionalizado en instituto neuropsiquiatrico desde hace 20 años aproximadamente.

Ingresa por cuadro caracterizado por deterioro del sensorio con Glasgow 11/15 (M5,O2,V4) . Se solicita laboratorio de ingreso en donde se observa hipokalemia severa, hiponatremia e hipomagnesemia. ECG con alteraciones electrocardiográficas.

ANTECEDENTES DE EA: Refiere medico de institución neuropsiquiatrica que el paciente presenta diarrea crónica sin especificar tiempo de evolución, además refiere hipokalemia de una semana de evolución.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Se desconoce
HABITOS:
§ Fisiológicos: Anorexia de 7 días de evolución, diarrea crónica

§ Tóxicos: Tabaquismo activo se desconoce Pack year.

Drogas neuropisquiatricas: 20 días sin tratamiento.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 58 lmp - FR 20 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 36,6ºC - Sat: 89% AA, 99% con FIO2 0,24, PVC: aspirativa,
§ Paciente somnoliento, Glasgow 11/15 no presenta foco neurológico. en regular estado general.
§ Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad y humedad disminuida. Impresiona deshidratado. Presenta eritema de bordes indefinidos, con aumento de temperatura local en región de muñeca derecha.
§ Linfoganglionar: Adenopatías negativas.
§ Cabeza y cuello: normocéfalo. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral seca, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular. No se palpa tiroides.

§ Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo irregular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados..

§ Abdomen: blando, depresible, indoloro. No impresionan visceromegalias. RHA conservados.

§ Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza disminuida, tono y trofismo conservados.

§ Neurológico: Glasgow 11/15. No impresionan signos de foco neurológico ni signos meníngeos.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Fecha 04/04/2011 07/04/2011
Hcto (%) 24,7 23,5
Hb (gr. /Dl.) 7,49 7,28
GR (mm3) 2.660.000 2.400.000
VCM (fL) 92.6 97,6
HCM (pg) 26,2 29,5
CHCM (g/dL) 30,3 30,3
RDW (%) 12.2 14,9
GB (mm3) 16.000 8.330
Formula(%)(Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 91/4,4/3,8/0,3/0,25 76/13/9/0,7/0.4
Plaquetas (mm3) 364.000 254.000
Glicemia (mg/dL) 120 92
Uremia (mg/dL) 46 33
Creatininemia (mg/dL) 1,13 1,05
Ionograma (mEq/L) 127/2/78 145/2,6/109
Bilirrubina total (mg/dL) 1,3 0,53
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,51 0.2
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,79 0.33
TGO (U/L) 791 250
TGP (U/L) 338 114
FAL (U/L) 233 280
LDH (U/L)
VES (mm)
GGT (U/L)
TP (%) 85 67
KPTT (segundos) 40 37
Colesterol total (mg/dL)
HDL (mg/dl)
LDL (mg/dl)
TG (mg/dL)
Magnesio 1,3 1,3
Proteinas totales 4,8
Albúmina 3,1
Calcio 6,5 7
Osmolaridad U 338
GTTK 10,9
Cortisol (N 171 – 536 nmol/l) 940,9 nmol/l
TSH (N 0.270-4.20 uUI/ml) 0,781
T4 (N 5,13-14,06 ug/dl) 7,05 ug/dl
Inograma Urinario Na 64/K 31


EAB 04/04: PH: 7,5, PCO2 58,8, PO2 84,7, HCO3 45,4, EB 18,7, Sat 96,9% FIO2 0,24

EAB 07/04: PH7,5, PCO2 43,3, PO2 55,2, HCO3 39,8, EB 13,6, Sat 94% FIO2 0,21

Orina completa: Densidad 1000. pH 8. Leucocitos 3-4. Piocitos -. Hematíes 1-2. Células e1-2

Al ingreso se realiza corrección de medio interno, continuando con alcalosis metabólica y trastornos iónicos, agregando en forma espontanea cuadro de poliuria con osmolaridad urinaria adecuada el día 07/04, se determina poliuria patológica, se reinterpreta el cuadro por lo tanto se modifica el tratamiento, con disminución del ritmo diurético, con mejoría del estado general del paciente por lo que pasa a cuidados intermedios.

ATENEO CLINICO Martes 12 de abril de 2011

PACIENTE: M. P. HC Nº: 30.024.296
EDAD: 28 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 03/04/2011 OCUPACIÓN: Mecánico. (Anterior panadero)

MC: Tos con expectoración purulenta.

EA: Paciente de 28 años de edad, con antecedentes de tabaquismo de jerarquía e internación previa hace 15 días por cuadro interpretado como absceso de pulmón por el que se encuentra en tratamiento antibiótico, consulta por tos con expectoración purulenta de 1 hora de evolución, seguido de episodio de vómica de contenido purulento, disnea grado II y sudoración. Niega registros febriles.


ANTECEDENTES DE EA: Paciente que comenzó hace 5 semanas con cuadro respiratorio que fue interpretado como NAC por el que recibió tratamiento ATB en forma ambulatoria. El día 11/03/2011 consultó por cuadro de palpitaciones y mareos, se evidenció imagen compatible con absceso pulmonar con derrame pleural y atelectasia en RX y TAC de Tórax, sin rescate de germenes en cultivos, recibiendo amoxicilina – acido clavulánico, con indicación de completar tratamiento por 40 días en forma ambulatoria.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Refiere episodios de forunculosis en rostro.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, diagnóstico de HTA y trastorno neuropsiquiátrico.
 Padre: fallecido por CA óseo.
 Hermanos: 4, sanos.
 Hijos: 4, sanos.

HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito, diuresis y catarsis conservados.
 Tóxicos: Tabaquismo: 50 cigarrillos / día desde durante 14 años. Pack year: 35
Alcohol: bebidas blancas ocasionalmente. Drogas: niega


EXAMEN FISICO:

SV: FC 140 lmp - FR 30 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 38.7ºC - Sat: 93% AA

 Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona buen estado general.
 Piel: temperatura aumentada. Turgencia y elasticidad conservadas.
 Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias ni visceromegalias.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras subictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación en base y campo medio derechos, con matidez a la percusión y disminución de las vibraciones vocales.
 Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No impresionan signos de foco neurológico ni signos meníngeos.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 14/03/2011 03/03/2011 05/04/2011
Hcto (%) 34.9 32.2 25.8
Hb (gr. /Dl.) 10.8 9.61 7.95
GR (mm3) 4.460.000 4.050.000 3.400.000
VCM (fL) 78.2 79.6 75.9
HCM (pg) 24.2 23.7 23.4
CHCM (g/dL) 30.9 29.8 30.8
RDW (%) 11.4 12.1
GB (mm3) 9.880 4.750 4.270
Formula (%) (N/L/M/E/B) 68/10/10/8/1 63/17/14/3/1 65/12/13/6/2
Plaquetas (mm3) 384.000 423.000 357.000
Glicemia (mg/dL) 112
Uremia (mg/dL) 33 33
Creatininemia (mg/dL) 1.12 1.12
Ionograma (mEq/L) 138/4.7/98 136/4/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0.54 0.93
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.30
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.63
TGO (U/L) 18 62
TGP (U/L) 24 85
FAL (U/L) 267 616
LDH (U/L) 1064 1341
VES (mm) 52 112
GGT (U/L) 90
TP (%) 66 58
KPTT (segundos) 36 34
Proteínas totales 7.6
Albúmina 4
Calcio 8.5
Magnesio 1.8
Hierro 28
Transferrina 200
% Sat transferrina 14
Sedimento urinario: Leucocitos 1/ campo. Células 3/ campo.