Ateneo Presentado el 11 de mayo de 2010

PACIENTE: B.L.
SEXO: masculino. EDAD: 82 años.
FECHA DE INGRESO: 26/04/2010.

MC: plaquetopenia.

EA: paciente con hallazgo en análisis de laboratorio de plaquetopenia (5.000/mm3), con episodios de sangrado espontáneo (epistaxis y otorragia) de aproximadamente 10 días de evolución, derivado desde el Hospital de su ciudad de origen para estudio (previamente se transfundieron 8 U de plaquetas).
ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
•Antecedentes cardiovasculares: diagnóstico de IAM hace 12 años, actualmente en tratamiento con carvedilol y aspirina. FA crónica y aneurisma de aorta abdominal.
•Antecedente respiratorio: ex-tabaquista de jerarquía con abandono del hábito hace un año, con supuesto diagnóstico de EPOC vs fibrosis pulmonar hace 2 años.
•Antecedente psiquiátrico: depresión en tratamiento con fluoxetina (20 días antes del ingreso a nuestro Hospital).
•Antecednte endocrinológico: por el cuadro clínico interpretado como depresión se solicito TSH: 23,18 uU/mL.
•Antecedente gastrointestinal: úlcera peptica hace 10 años, con tratamiento médico.
•Antecedente quirúrgico: RTC derecha hace años, en esa oportunidad requirió transfusión de 1U de GR. Apendicectomía y colocistectomía.
•Hábitos: consumo de alcohol diario, aproximadamente 500 mL de vino.
•Medicación: carvedilol 6,25 mg/día, AAS 100 mg/día, prednisona 40 mg/día, fluoxetina 20 mg/día, pantoprazol 20 mg/día.


EXAMEN FISICO:
SV: FC 80x´ - FR 16x´ - TA 100/80 mmHg - Tº 36ºC - Sat AA: 95%

Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio. Impresiona levemente enfermo.

Piel: blanco racial. Humedad, elasticidad y turgencia disminuida. Piel seca y descamativa. Ausencia de vello en piernas. Lesiones de tipo costrosas, bordes netos, color negro localizadas en ambos pómulos, puntas de nariz y cara antero-externa de brazo derecho. Lesión ulcerada retroauricular derecha.

Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.

Cabeza y cuello: Normocéfalo. Escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas, con reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral semihúmeda, piezas dentarias en regular estado. En paladar duro lesión purpúrica, bien delimitada. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos. Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso inspiratorio y sin refluyo hepatoyugular. No se palpa tiroides.

Tórax: Simétrico. Buena mecánica ventilatoria. Regular entrada de aire bilateral con murmullo vesicular disminuidos (hipoventilación generalizada), sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo irregular. Pulsos periféricos conservados. Sin edemas periféricos.

Abdomen: excavado, simétrico, depresible. Indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA positivos.

Soma: tono muscular y trofismo conservado en los cuatro miembros. Fuerza conservada.

Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Fecha 21/09/2009 14/04/2010 26/04/2010 05/05/2010
Hcto (%) 34 40 39,8 42,8
Hb (gr. /dL) 11,1 12,78 13,6 14,1
GR (mm3) 3.860.000 4.490.000 4.520.000 4.840.000
VCM (fL) 88 89 88,2 88,4
HCM (pg) 28,75 28 30,2 29,2
CHCM (g/dL) 32,64 32 34,2 23
RDW (%) 11 11
GB (mm3) 4.800 5.300 6.520 16.000
Formula (%)
(Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 67/30/2/1/0 55/38/5/2/0 53/40/6/0/1 68/19/12/0/1
Plaquetas (mm3) 182.000 5.000 12.300 74.300
Glicemia (mg/dL) 78 66 82
Uremia (mg/dL) 60 60 77
Creatininemia (mg/dL) 0,92 1,09
Ionograma (mEq/L) 140-4-102 132-4,7-95
Bilirrubina total (mg/dL) 0,51 1,55
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,04 0,53
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,47 1,02
TGO (U/L) 16 18
TGP (U/L) 24 32
FAL (U/L) 192 122
TP (%) 68% 52% 42% 44%
14 segundos 16 seg
KPTT (seg) 44 43
Tpo de coagulación 11 minutos 11 min
Tpo de sangria 2 minutos 2 min 35
Fibrinógeno Menor 60 mg
VN: 150 -400
Dímero D Positivo entre
0,5 y 3 ug/ml
LDH (UI/L) 742
VES 3
Albúmina (g/dL) 4
Proteinas totales (g/dL) 6,8
Ácido úrico (mg/dL) 6,42
Colesterol total (mg/dL) 173 158
HDL 40 40
LDL 109
TG 122 96

EAB: pH 7,44, pO2 69,5, pCO2 30,7. BIC 20,8. Sat 95%. (Aire ambiente)