Martes 15 de Noviembre de 2011

PACIENTE: A.P HC Nº: 31.675.618
EDAD: 26 años. FECHA DE INGRESO: 10/11/2011.

MC: Astenia.

EA: Paciente de 26 años de edad, tabaquista, antecedente de hepatitis A a los 15 años de edad.
Ingresa por cuadro de 30 días de evolución caracterizado por astenia progresiva. De 15 días de evolución refiere además palidez generalizada y disnea a moderados esfuerzos. El cuadro clínico se acompaña en la semana previo a la consulta con cefalea de intensidad 6/10 holocraneana que cede con AINES.
Refiere pérdida de peso no objetivable.
Niega fiebre o equivalentes, nauseas y vómitos.

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Varicela.
• Hepatitis A, a los 15 años de edad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: viva, sana.
• Padre: vivo, sana.
• Hermanos: 2 hermanas, una de ellas con Enfermedad Celíaca, la otra con Hipotiroidismo.

HABITOS:
• Alimentación: Variada. hiporexia.
• Dipsia, diuresis y catarsis: conservada.
• Tabaco: 5 cigarrillos día Pack Year: 3.
• Alcohol y drogas: niega.
• Fármacos: Anticonceptivos Orales..

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 90x´ - FR 20x´ - TA 110/80 mmHg - Tº 36,8ºC - SatO2: 98% AA.
 TIL TEST negativo.
 Peso: 66 kg. Talla: 1,6 metros. IMC: 26,5 kg/mts2.
 Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular a buen estado general. Fascie compuesta. Decúbito indiferente. Normohidratada y normoperfundida.
 Piel: palidez generalizada.
 Soma: tono y trofismo conservados.
 Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosa oral húmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. No se palpa tiroides. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.
 Tórax: diámetros conservado. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Soplo sistólico 4/6 sin irradiación. Ritmo regular.
 Abdomen: blando, depresible e indoloro. Se palpa polo de Bazo a 2 cm debajo de reborde costal. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15, sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos, pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 04/11/2011 10/11/2011 11/11/2011
Hcto (%) 19 18.7 25.5
Hb (gr. /Dl.) 6,5 6.18 8.01
GR (mm3) 2.360.000 2.190.000 2.93.000
VCM (fL) 82,6 85
HCM (pg) 28,1 28.3
CHCM (g/dL) 34,3 33
RDW (%) 16.7%
Reticulocitos (%) 2,3% 4.62%
IPR 0.92
Ferremia (microgr/dL)
Transferrina (microgr/Dl.)
% saturación
GB (mm3) 1.690 1.770.000 1.790.000
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
25/70/4/0/0
590 PMN
588 PMN
Plaquetas (mm3) 62800 60000
Albúmina 4.1
Glicemia (mg/dL) 0.8 90
Uremia (mg/dL) 0.36 36
Creatininemia (mg/dL) 1.08
Ionograma (mEq/L) 142/3.5/97
Bilirrubina total (mg/dL) 0,6 0.45
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,1 0.16
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,5 0.29
TGO (U/L) 9 11
TGP (U/L) 13 8
FAL (U/L) 100 217
LDH 460
TP (%) 100%
KPTT (segundos) 33
VES 85

Estúdios complementários:

Rx de tórax: normal.

ECG.

Perfil Tiroideo: TSH: 3 uU/ml.

Orina Completa: Normal.

En marco de estudio de Paciente com pancitopenia Severa se solicita diversos estúdios:
HIV, VHC, VHB, frotis de sangre periférica, PAMO, Dosaje Vitamine B 12 y ecografia abdominal.
Se indica además 2 unidades de GR

Martes 1 de Noviembre del año 2011

PACIENTE: B, D. EDAD: 21 años. SEXO: femenino.
LOCALIDAD: Iriarte. FECHA DE INGRESO: 11/10/2011.

MC: Edemas y petequias de ambos MI

EA: Paciente de 21 años de edad, tabaquista, con antecedente diagnóstico de hipotiroidismo 1 año y medio atrás en tratamiento con levotiroxina que es derivada de la ciudad de Iriarte por cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por edema infrapatelar de ambos miembros inferiores que agrega en el mes posterior a su aparición petequias de igual localización, acompañadas de artralgias en rodilla, muñeca y articulaciones interfalangicas proximales bilaterales. Al ingreso la paciente presentaba un laboratorio del corriente mes que mostraba hipocomplementemia, hipoalbuminemia y proteinuria en rango nefrótico. Se interpreta como Sme. Nefrótico y se interna para diagnóstico etiológico y tratamiento.

Antecedentes Personales

• Nefrourológico: ITU en 2 oportunidades que no reqirieron internación (no recuerda fecha)
• Quirúrgico: Rotura de folículo ovárico a los 19 años.
• Endocrinometabólico: Diagnóstico de Hipotiroidismo de 1 año y medio de evolución en tratamiento con levotiroxina a 125 mcg/día

Antecedentes Familiares:

 Madre: Vive, 38 años. Sana.
 Padre: Vive, 44 años. Antecedente diagnóstico de hipotiroidismo.
 Hermanos: 4. Sanos
 Hijos: No tiene

Habitos

• Apetito: Hiporexia de 1 semana de duración en los 15 dias anteriores al ingreso.
• Dipsia – Diuresis – Catarsis: Conservada
• Tabaco: 10 cigarrillos/día por 8 años (pack year: 4)
• Alcohol: bebedora social
• drogas: niega

Medicación habitual

• Levotiroxina 125 mcg/día
• Prednisona 8 mg/día (comenzó a principios de septiembre y continuaba con los mismos al ingreso)

Examen físico al ingreso:

• FC: 74 l/min - FR: 18 r/min - TA: 140/80 mmHg - Tº: 36.1 ºC - Sat O2: 97 % AA Peso: 71,600 kg - Talla: 1.57 mts (IMC: 29)

Paciente que impresionaba en buen estado general, orientada globalmente glasgow 15/15.
Piel: Turgencia, elasticidad y humedad conservada. Presentaba lesiones petequiales infrapatelares de ambos miembros inferiores
Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias.
Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas isocoricas reactivas, escleras blancas, mucosas hipocoloreadas. Cavidad oral sin particularidades. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpan adenomegalias ni tiroides. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. RNSL. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial pero levemente doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. RHA +. PPB –
Neurológico: Orientada globalmente glasgow 15/15. Sensibilidad, reflejos periféricos y pares craneales conservados.

Laboratorio:
Hcto (%) 35.4 TP (%) 97
Hb (gr. /Dl.) 11.2 KPTT (segundos) 29
VCM (fL) 89.3 VES 10
HCM (pg) 28.1 Proteinas Totales 4.1
CHCM (g/dL) 31.5 Albúmina 2.1
RDW (%) 11.9 Colesterol 189
GB (mm3) 6.920 Triglicéridos 155
Fórmula Conservada LDL 107
Plaquetas (mm3) 249.000 HDL 27
Glicemia (mg/dL) 74 LDH 131
Uremia (mg/dL) 84 Tiempo de sangría (17/10) 4 min.
Ionograma (mEq/L) 141/5.5/105
Bilirrubina total (mg/dL) 0.13
Indirecta: 0.09
Directa: 0.04
TGO (U/L) 22
TGP (U/L) 31
FAL (U/L) 227


Orina Completa: Amarillo escuro, aspecto turbio. Densidad 1015. pH 6. Leucocitos 30 por campo. Hematies 25 por campo. Celulas 8 por campo. Proteinas ++. Hemoglobina +++

Orina de 24 hs (14/10): Volumen de 1980 ml. Urea: 15 g/24 hs. Creatinina: 0.91 gr en 24 hs. Cl de creatinina: 56 ml/min. Proteinuria: 6.93 gr/24 hs. Ionograma urinario: 110/13/59

ECG: Ritmo regular, sinusal. FC: 75 l/min. Onda P0.06 seg. QRS: 0.08 seg. Angulo de QRS: +49º. PR: 0.16 seg. Sin trastornos de la repolarización

Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.

Ecografía abdominal - renal: Diámetros renales: RD: 100 x 43 cm y RI: 102 x 50 cm. Hígado con imagen ecogénica subcapsular de 17 mm que correspondería a pequeño hemangioma. Vesícula con escaso barro biliar con paredes conservadas.

Ecografía pleural: Pequeño derrame pleural izq.

Ecografía Tiroidea: Ecogenicidad heterogénea sin evidencia de lesiones nodulates.

Ecocardiograma: Diametros cavitarios conservados. Funsión sistólica conservada. Motilidad parietal normal. Mínima efusión pericárdica.

Laboratorio Inmunológico

FAN 1/1280 Moteado fino
C3 (VN: 80-160 mg/dl) 66.8
C4 (VN: 20-40) Menor de 3
A. antitiroglobulina (VN hasta 115 UI/ml) 233
A. TPO (VN: hasta 34) 99
ANCA-C Negativo
ANCA-P Negativo
CA 19-9 (VN: hasta 33 U/ml) 21.37
Anticoagulante lúpico Negativo pero se sugiere repetir en 4 sem.
Anticardiolipina Pendiente informe
Antiestreptolosina No reactivo
VHB No reactivo
VHC Menor de 0.02 (negativo)
HIV No reactivo

Evolución de la función renal

11/10 14/10 20/10 21/10 22/10 23/10 25/10 28/10 29/10
Urea 84 68 89 88 112 129 151 155 164
Creatinina 1.13 1.66 1.42 2 1.98 1.67 2.78 2.71
En rojo figuran los 3 dias que recibió pulsos de metilprednisolona. El día 25/10 recibió primera dosis de ciclofosfamida.